Remboursement par la mutuelle : comment ça marche ?

Achat de lunettes, ostéopathie, remplacement de prothèses auditives ou dentaires, frais d’hospitalisation ou de consultation médicale… Vous envisagez de demander le remboursement de vos dépenses de soins auprès de votre mutuelle ? Suivez notre guide pour comprendre les démarches à entreprendre.

immersive-remboursement-mutuelle

Catégorie de soins

Comprendre le remboursement de la mutuelle


Comment fonctionne le remboursement d’une mutuelle ? Nous vous expliquons son rôle, son niveau de couverture, et son type de remboursement, point par point.


Quel est le rôle de la mutuelle santé ?


La mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, est un contrat. Son rôle est de couvrir les frais médicaux qui ne sont pas du tout pris en charge ou qui ne sont remboursés que partiellement par l’Assurance maladie.


Vous recherchez une prise en charge spécifique, pour des soins non pris en charge par votre assurance maladie, comme le remboursement de séances d’ostéopathie ? Dans tous les cas, prenez le temps de bien évaluer vos besoins en santé afin de choisir le niveau de garantie le plus adapté.


Quels sont les types de remboursements pratiqués ?


La nature des soins de santé remboursés est définie par votre contrat. Il s’agit généralement de :

  • Forfaits journaliers d’hospitalisation et actes liés aux interventions chirurgicales

  • Consultations des médecins (généralistes ou spécialistes), les actes de neuropsychiatrie, obstétriques, les frais de neuropsychiatrie

  • Frais de laboratoire et d’analyse, d’optique et prothèses dentaires

  • Frais de prothèse, d’orthopédie

  • Dépenses liées aux examens d’électroradiologie

  • Dépenses liées aux pratiques médicales courantes

  • D’autres frais de soins peuvent être garantis. Selon le contrat, il peut s’agir de prestations supplémentaires, comme la prise en charge de certains soins de prévention : par exemple les vaccins spécifiques pour les voyageurs (fièvre typhoïde, encéphalite japonaise…) qui ne sont pas remboursés par le régime obligatoire.


Quels sont les niveaux de couvertures proposés par les mutuelles ?


Les assureurs proposent généralement 3 niveaux de couvertures :

  • La couverture de base comprend le remboursement des honoraires des médecins et des frais de soins, qui ne dépassent pas le barème de convention de l’Assurance maladie.

  • La couverture étendue propose de meilleures prestations pour la prise en charge des frais d’hospitalisation.

  • La couverture complète prend en charge les dépassements d’honoraires, en partie ou dans leur totalité. En cas de remboursement des appareils auditifs, prothèses dentaires ou lunettes, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge.


Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?


Le calcul de remboursement de la mutuelle tient compte du tarif conventionnel (TC) ou de la base de remboursement (BR) définis par l’Assurance maladie(0). Voici quelques exemples pour mieux comprendre le mode de calcul :


Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires)

  • L’assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur la base du tarif conventionnel qui est de 25 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est donc de 25 € x 70 % = 17,5 €. Vous devez ensuite déduire 1 €, montant de la part forfaitaire, non remboursable, imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

  • La part de l’Assurance maladie est de 17,5 € - 1 € = 16,5 €.

  • La complémentaire santé prend en charge les 30 % au titre du ticket modérateur (ou les dépenses à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie).

  • La part de votre complémentaire est de 7,5 € (25 € x 30 %).

  • Au total, votre remboursement se chiffre à 24 € (16,50 + 7,5 €), avec un reste à charge de 1 €.


Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 2 (à honoraires libres)


Dans cet exemple, le tarif de consultation du médecin généraliste en secteur 2 est de 50 €.


Cas 1 : la mutuelle prend en charge 100 % de la BR . Cela signifie que vous percevrez un remboursement allant jusqu’à 100 % du tarif de l’Assurance Maladie. On rappelle que ce tarif est de 25 €.

  • L’assurance maladie rembourse 70 % du tarif conventionnel, c’est-à-dire : 25 € x 70 % = 17,5 €. On déduit ensuite 1 € pour la part forfaitaire, non remboursable, imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

  • Au final, le remboursement du régime obligatoire est donc de 16,5 €.

  • La complémentaire santé rembourse les 30 % restants au titre du ticket modérateur.

  • La part de votre complémentaire est de 7,5 € (25 € x 30 %).

  • Au total, votre remboursement se chiffre à 24 € (16,5 + 7,5 €), avec un reste à charge de 26 € (50 - 24 €).

Cas 2 : la mutuelle prend en charge 200 % du tarif conventionnel . Cela implique que vous allez percevoir un remboursement allant jusqu’à 2 fois le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

  • L’assuré perçoit un remboursement atteignant 2 fois le montant du tarif conventionnel, c’est-à-dire 25 € x 2 = 50 €.

  • L’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel soit 17,50 € (25 € x 70 %). On déduit ensuite 1 € pour la part forfaitaire imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

  • Le remboursement du régime obligatoire est donc de 16,5 €.

  • La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur (200 % - 70 %).

  • La part de votre complémentaire est de 32,5 €, soit (200 % - 70 %) x 25 €.

  • Votre remboursement est donc de 49 euros (16,50 € + 32,5 €), avec un reste à charge de 1 €.


Assuré Groupama

En souscrivant la mutuelle santé de Groupama, vous pouvez choisir un niveau de prise en charge adapté à votre budget et à vos besoins. Bénéficiez de garanties spécifiques : téléconsultations médicales, assistance santé à domicile, service d’accompagnement… Et pour les dépenses non prises en charge par l'Assurance maladie, comme les médecines douces, il suffit d'envoyer une photo de la facture directement par l'appli Groupama et moi.

Obtenir votre tarif santé en ligne

150€ offerts(0)

  • Cerise téléconsultation rebond

    Santé

    Groupama Santé Active

    Pour de solides remboursements de vos frais de santé, même de certaines dépenses de soins non prises en charge par la sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…).

    Découvrir l'offre

Toutes nos infos et conseils santé

Mentions légales et informatives

Pour les conditions et les limites des garanties présentées, se reporter au contrat.

Contenu publié le 06/10/2021