La réforme du 100 % Santé : qu’est-ce que c’est ?
Le 100 % Santé ou reste à charge 0 (RAC 0) est une réforme qui vise à favoriser l’accès aux soins en optique, en dentaire et en audiologie. L’ambition est, plus précisément, d’inciter les Français à ne pas renoncer à ces soins souvent onéreux pour des raisons financières. La réforme permet en effet une prise en charge totale, sans reste à charge, de certains soins par l’Assurance maladie et la mutuelle santé, sous certaines conditions.
À savoir
Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 précise les modalités de remboursement des soins d’optique, dentaires et auditifs par les contrats responsables et solidaires des complémentaires santé.
Qui peut bénéficier du 100 % Santé ?
Le remboursement des soins à 100 % par la Sécurité sociale et la mutuelle dans le cadre du 100 % Santé est accessible à tous les Français bénéficiant d’une mutuelle responsable ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C).
Depuis le 1er janvier 2020, les contrats complémentaires intègrent les mesures concernant les dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’optique et de frais de soins prothétiques en dentaire et en audiologie.
À savoir
Avec la réforme du 100 % santé, les patients peuvent également bénéficier, dans le cadre de soins dentaires, d’un panier « Tarifs maîtrisés » (avec des honoraires limites de facturation) pour assurer un reste à charge modéré. S’ils préfèrent choisir les techniques les plus innovantes ou celles répondant à des exigences esthétiques particulières, ils ont accès à un panier « Tarifs libres ». Le montant du reste à charge dépend alors du niveau de remboursement prévu dans le contrat de mutuelle santé.
Quels soins sont pris en charge par le 100 % santé ?
Découvrez en détail ce qui a changé avec le 100 % Santé pour le remboursement des soins. Que ce soit en optique, en dentaire ou en audiologie, la qualité des soins n’est pas remise en cause par ce dispositif. Il est cependant à noter que le RAC 0 ne peut s’effectuer que si l’opticien, le dentiste ou l’audioprothésiste respecte les prix limites de vente définis par la réglementation. Sinon, il peut y avoir un reste à charge.
En optique
Le panier RAC 0 est effectif en optique depuis le 1er janvier 2020.
Pour les lunettes, une sélection de verres avec un niveau d’amincissement minimal et des traitements anti-reflets et anti-rayures sont 100 % pris en charge.
Au moins 17 modèles de montures adultes en deux coloris et 10 modèles de montures enfants en deux coloris doivent être présentés dans chaque point de vente, avec un prix limite de vente de la monture fixé à 30 €(2). Les montures doivent répondre aux normes européennes.
Si le patient choisit une monture dans le panier « Tarifs libres », il est remboursé, selon les garanties de son contrat complémentaire, dans la limite de 100 € (Assurance maladie + complémentaire santé)(2).
L’ensemble des troubles visuels est pris en compte et les traitements des verres sont adaptés en fonction des troubles de chacun (amincissement, durcissement, traitement anti-rayures). Ainsi, les tarifs des équipements du panier « 100 % Santé » sont majorés s’il y a une très forte correction avec des verres unifocaux ou progressifs.
À savoir
Vous avez besoin de 2 types de verres « 100 % santé » différents ou avec un indice de réfraction différent ? L’opticien facture alors une prestation d’appairage pour équilibrer la monture ou la rendre plus esthétique. Si l’équipement choisi fait partie de l’offre de soins « 100 % santé », la prestation est intégralement prise en charge.
En dentaire
L’offre 100 % Santé est entrée en vigueur en dentaire le 1er janvier 2020. Les bases de remboursement et la composition des paniers ont évolué les années suivantes. Par exemple, les prothèses amovibles (dentiers en résine) ont été ajoutées au panier RAC 0 en janvier 2021.
Un choix de couronnes dentaires et de bridges est proposé avec des matériaux qui dépendent de la localisation de la dent dans la bouche. Ainsi, les couronnes céramiques ou en zircone (à l’aspect « naturel », c’est-à-dire blanc) sont réservées aux incisives, canines et prémolaires.
Le principe retenu est qu’une dent visible doit pouvoir être remplacée par des matériaux qui garantissent une qualité esthétique, mais que cela est moins nécessaire pour une dent non visible comme une molaire.
Les dentiers en résine sont remboursés à 100 % lorsqu’ils remplacent de 1 à 14 dents sur un seul maxillaire ou deux fois 14 dents sur les deux maxillaires totalement édentés, pour les prothèses de transition. Pour les dispositifs définitifs, ils sont à RAC 0 quand ils remplacent de 9 à 14 dents sur un seul maxillaire ou deux fois 14 dents sur les deux maxillaires.
Le chirurgien-dentiste présente au patient des devis (a minima 2) avec différents matériaux et l’un d’eux doit être conforme au 100 % Santé.
Exemple du coût de soins avant et après la réforme (lorsque les conditions d’application du RAC 0 sont respectées, notamment les prix plafonds) :
Avant l’entrée en vigueur du 100 % santé dentaire, une couronne céramique entraînait un reste à charge de 195 € en moyenne(3). Depuis 2020, la prothèse est remboursée en totalité.
Avant 2021, un dentier en résine coûtait en moyenne 572 € au patient(2). Aujourd’hui, il n’entraîne plus aucun reste à charge.
En audiologie
En 2019, l’Assurance maladie remboursait déjà mieux les audioprothèses, d’où une baisse du reste à charge. En janvier 2020, le plafond des tarifs a été abaissé et le remboursement a été augmenté. En janvier 2021, la mise en place du 100 % Santé était effective en audiologie.
Une sélection étendue de contours d’oreille, d’appareils intra-auriculaires et de dispositifs à écouteurs déportés est proposée par les professionnels dans le cadre du 100 % Santé, avec des fonctionnalités comme le Bluetooth et 12 canaux de réglage au minimum.
Les assurés bénéficient de 30 jours d’essai avant l’achat et de 4 ans de garantie sur leur équipement.
À savoir
Les assurés peuvent s’équiper d’aides auditives avec des caractéristiques techniques supérieures à celles des dispositifs du panier 100 % santé. Elles sont prises en charge par l’Assurance maladie à 60 %, sur la même base de remboursement que celle du panier 100 % santé (par oreille, 1 400 € pour les moins de 20 ans, 400 € pour les 20 ans et plus(3)). Le ticket modérateur et les éventuels dépassements sont à leur charge ou remboursés par la complémentaire santé, en fonction de leurs garanties.
L’évolution du 100 % santé en 2024
Selon les annonces du gouvernement, la réforme du 100 % Santé pourrait s’étendre à de nouveaux postes dès la fin de l’année 2024, pour bénéficier aux personnes handicapées ou touchées par le cancer.
Les fauteuils roulants
La prise en charge à 100 % des fauteuils électriques ou manuels par la Sécurité sociale et les mutuelles devrait intervenir avant la fin de l’année 2024. Des négociations entre l’Assurance maladie, les organismes complémentaires, les fabricants et les distributeurs de matériel médical sont en cours.
Actuellement, la Sécurité sociale rembourse les fauteuils roulants à hauteur du tarif de convention, sous réserve que le fauteuil fasse l’objet d’une prescription médicale. Les dépassements de tarif restent à la charge des patients.
Les prothèses capillaires
Les personnes ayant perdu leurs cheveux suite à une maladie ou une chimiothérapie peuvent bénéficier d’une prise en charge de leur prothèse capillaire par la Sécurité sociale, à condition de disposer d’une ordonnance. Toutefois, seul le prix des perruques synthétiques est couvert intégralement. L’achat d’une perruque comprenant des cheveux naturels entraîne un reste à charge qui peut atteindre plusieurs centaines d’euros.
Un amendement à la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 prévoit une application du 100 % santé aux perruques. Il n’y a pour le moment pas de calendrier de mise en œuvre.
Comment demander le 100 % santé dentaire, optique ou en audiologie ?
Le RAC 0 s’applique à condition de choisir un équipement prescrit inclus au panier 100 % santé, sous réserve que le prix de cet équipement ne dépasse pas les plafonds fixés par la réglementation. Il est également nécessaire pour le patient de disposer d’une mutuelle santé.
Lorsque les conditions sont réunies, aucune démarche particulière n’est à réaliser pour profiter d’un remboursement intégral. La Sécurité sociale et l’assurance complémentaire remboursent leurs parts selon les modalités habituelles. Sur présentation de la carte Vitale et si la télétransmission avec la mutuelle est activée, le remboursement est automatique, sans besoin d’envoyer de document. Quand le tiers payant s’applique, le patient n’a aucune somme à avancer.
Le 100 % Santé a-t-il un impact sur le tarif des mutuelles ?
Non. À l’aube des premières mesures liées au 100 % Santé, les assureurs se sont engagés auprès de la ministre des Solidarités et de la Santé. France Assureurs, la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ont annoncé :
Ne pas augmenter, directement suite à l’entrée en vigueur du dispositif, leurs tarifs sous prétexte de la mise en place du 100 % Santé.
Comprimer leurs frais de gestion et négocier une réduction sur plusieurs années de ces frais.
Assuré Groupama
Conformément à la réglementation, avec votre contrat Santé Groupama responsable, vous bénéficiez de la prise en charge à 100 % du panier de soins « 100 % santé » pour les frais en dentaire, optique et audiologie. Votre mutuelle Groupama vous permet également de percevoir un remboursement sur des équipements et soins qui ne sont pas concernés par la réforme, dits « hors 100 % santé » (dans la limite des garanties souscrites). N’hésitez pas à en parler à votre conseiller et à demander un devis pour bien connaître les différentes options et garanties disponibles.
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Cet article a été mis à jour par l'équipe de rédaction et vérifié par nos experts mutuelle santé.
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