Comment se définit le reste à charge ?
Sauf situation particulière, l’Assurance maladie et votre mutuelle santé ne vous remboursent que partiellement vos dépenses lorsque vous consultez un médecin ou bénéficiez d’une prestation médicale. Le reste à charge est le montant qu’il vous reste à régler pour vos frais de santé après avoir perçu le remboursement de votre caisse de Sécurité sociale ou de MSA ainsi que le remboursement de la part prise en charge par votre mutuelle.
Cette participation à vos soins médicaux peut prendre plusieurs formes, allant d’un pourcentage d’un tarif de base à des sommes forfaitaires.
À savoir
Vous pouvez voir la part remboursée par l’Assurance Maladie en consultant votre décompte de la Sécurité sociale, qui récapitule tous les remboursements effectués par cette dernière.
Quels sont les restes à charge obligatoires ?
Certaines sommes ne sont remboursées ni par votre mutuelle santé, ni par l’Assurance Maladie.
La participation de 2 €
La participation forfaitaire de 2 € est une somme laissée à la charge des assurés pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste. Elle concerne aussi les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
A savoir
La participation forfaitaire de 2 € et la franchise médicale ne sont pas prélevées si les soins sont prodigués à un enfant de moins de 18 ans. Elles ne s’appliquent pas non plus entre le 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour suivant la date de l’accouchement, ou si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C).
La franchise médicale
La franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par l’Assurance maladie sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Votre mutuelle ne peut pas prendre en charge cette franchise.
Que peut rembourser ma mutuelle ?
Certaines dépenses ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie mais peuvent, en fonction des garanties de votre contrat de complémentaire santé, faire l’objet d’un remboursement total ou partiel de la part de votre mutuelle.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part du tarif conventionnel, aussi appelé « tarif de base », qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Il s’applique pour tous les frais de santé et consultations remboursables : visite chez votre médecin traitant, achat de médicaments prescrits, soins dentaires, séance de kinésithérapie, etc.
À savoir
Le ticket modérateur est supprimé pour les patients en affection longue durée exonérante ou encore pour les soins liés à un accident du travail.
Le forfait à 24 €
Le forfait à 24 € vient remplacer le ticket modérateur pour les consultations ou actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.
Le forfait hospitalier
Le forfait hospitalier désigne votre participation aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par une hospitalisation. Il est facturé pour chaque jour passé à l’hôpital ou en clinique, y compris le jour de sortie.
Le forfait patient urgences (FPU)
Le forfait patient urgences (FPU) correspond à votre participation aux frais liés à un passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation. Cette somme est entièrement remboursée par votre mutuelle (ou par le régime local d’Alsace-Moselle (RALM) si vous en êtes bénéficiaire).
Les dépassements d’honoraires
Il est question de dépassements d’honoraires lorsque les tarifs pratiqués par un professionnel de santé sont supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale ou de la MSA. Plus précisément, le dépassement désigne la part des frais de soins qui excède le tarif de base.
À savoir
Les professionnels de santé qui appliquent les tarifs de base de la Sécurité sociale peuvent être amenés à appliquer des dépassements exceptionnels, par exemple face à une demande particulière du patient (visite à domicile en dehors des horaires habituels de consultation, etc.). La mention « DE » est alors portée sur la feuille de soins.
Comment calculer le reste à charge ?
Le calcul du reste à charge varie selon les soins reçus et les dépenses en jeu. La participation forfaitaire de 2 €, la franchise médicale, le forfait hospitalier et le FPU, lorsqu’ils s’appliquent, s’ajoutent au ticket modérateur ou à la participation de 24 €.
Le ticket modérateur est généralement égal à 30 % ou 40 % du tarif de base de la Sécurité sociale.
La participation forfaitaire de 2 € est retenue pour chaque acte de soin, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.
La franchise médicale est de 1 € par boîte de médicaments et acte paramédical, et de 4 € par transport sanitaire(1).
Le forfait hospitalier est de 20 € par jour (15 € par jour en service psychiatrique)(2).
Le forfait patient urgence est de 19,61 €. Il peut être minoré à 8,49 €(3).
Le montant des dépassements d’honoraires dépend du praticien consulté.
Qu’est-ce que le reste à charge 0 et qui peut en bénéficier ?
Grâce au « reste à charge zéro », ou « 100 % Santé », vous pouvez bénéficier d’une prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et la mutuelle de vos dépenses liées à l’achat de lunettes, la pose de prothèses dentaires ou la pose d’un appareil auditif. c'est ce que l'on appelle :
Le reste à charge 0 dentaire ;
Le reste à charge 0 optique ;
Le reste à charge 0 auditif.
Ce dispositif vous est accessible dès lors que vous bénéficiez d’un contrat de complémentaire santé responsable. Vous pourrez profiter du reste à charge zéro sur les lunettes, verres, prothèses dentaires ou audioprothèses à condition de choisir votre équipement parmi une sélection de modèles « 100 % Santé ».
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Pour les soins non remboursés par l’Assurance maladie comme les médecines douces, les implants dentaires ou les opérations au laser des défauts visuels : Groupama propose une indemnisation forfaitaire. Vous avez prévu une hospitalisation ou des soins coûteux ? Pour connaître la couverture par votre mutuelle et le montant de votre remboursement, il vous suffit d’adresser une demande de prise en charge à votre conseiller.
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Cet article a été mis à jour par l'équipe de rédaction et vérifié par nos experts mutuelle santé.
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