Pourquoi et pour quels soins faire une demande de prise en charge à sa mutuelle ?
Transmettre une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle permettra à votre assureur de vous indiquer si les soins envisagés sont bien couverts par vos garanties. Dans l’affirmative, cela vous permettra également de connaître le montant de vos remboursements par la mutuelle santé et de calculer la somme qu’il restera éventuellement à payer de votre poche.
La demande de prise en charge par la mutuelle concerne, en règle générale, les soins ou actes médicaux particulièrement coûteux ou les actes non remboursés par le régime obligatoire. Il vous faudra, par exemple, rédiger une lettre avant une opération chirurgicale ou une hospitalisation. Peuvent également être conditionnés à l’obtention d’un accord de prise en charge :
Le remboursement des soins dentaires : pose d’inlays et d’onlays, pose d’implants dentaires, soins d’orthodontie non remboursés par le régime obligatoire, traitements parodontaux, etc ;
La couverture de certains soins optiques : opération des yeux au laser, achat d’une paire de lunettes dotée de verres particulièrement complexes, etc ;
Le remboursement d’actes liés à une affection de longue durée (ALD) ;
Le remboursement d’une cure thermale ou encore d’une prestation de transport médical.
En revanche, aucune demande de prise en charge par la mutuelle n’est nécessaire pour les dépenses de santé courantes, relatives à une consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste, à un détartrage (hors détartrage approfondi) chez le dentiste, à l’achat de médicaments prescrits, etc. Ces dernières sont automatiquement remboursées sur présentation de la carte Vitale chez le praticien de santé et grâce à la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle, sous réserve de bien respecter le parcours de soins coordonnés et selon les garanties complémentaires souscrites.
À savoir
Les complémentaires santé peuvent accorder le remboursement exceptionnel de frais normalement exclus des garanties souscrites, dans les situations nécessitant des soins urgents et dont le coût est difficile à assumer pour l’assuré. Vous pouvez solliciter ce type de remboursement en adressant une lettre de demande de prise en charge exceptionnelle à votre mutuelle.
Comment faire une demande de prise en charge auprès de la mutuelle ?
La demande de prise en charge en vue d’obtenir un remboursement de la mutuelle santé se fait par courrier. Les complémentaires santé peuvent également permettre à leurs assurés d’effectuer ce type de demande en ligne, directement depuis leur espace client ou via une application.
Dans votre lettre ou demande de prise en charge à la mutuelle, il vous faudra détailler les soins envisagés, ainsi que les frais médicaux, honoraires et dépenses associés. La demande adressée à votre complémentaire santé sera à accompagner d’au moins un devis émis par un établissement ou un professionnel de santé.
Suite à la réception de votre demande, et si elle assure la couverture des prestations concernées, votre mutuelle complémentaire vous communiquera un accord de prise en charge. Ce document précisera généralement le montant de remboursement dont vous pourrez bénéficier.
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Retrouvez dans votre contrat le détail des devis à transmettre et des procédures à respecter, selon les soins ou la prestation : dentaire, optique, cure thermale, etc. Vous pouvez nous envoyer vos demandes de prise en charge et vos devis, directement depuis votre appli Groupama et moi ou votre espace client. Pour en savoir plus sur l'envoi de documents en ligne, suivez notre guide vidéo.
Pour rédiger une demande de prise en charge à destination de votre mutuelle, vous pouvez vous inspirer de cette lettre type :
Vos coordonnéesCoordonnées de la mutuelle
Date et lieu
Objet : Demande de prise en chargeRéférences : [n° de contrat et/ou d’adhérent]
Madame, Monsieur,
Je souhaite connaître les remboursements prévus dans mon contrat de mutuelle pour les frais de santé, soins ou actes suivants : [description des soins ou actes médicaux + date de réalisation].
Veuillez trouver ci-joint un devis établi par [coordonnées du médecin, de l’hôpital, etc.], où se trouve le détail des frais.
Je vous remercie de me faire parvenir rapidement votre accord et de m’informer du niveau de remboursement de ma part complémentaire.
Formule de politesse et signaturePour rédiger une demande de prise en charge à destination de votre mutuelle, vous pouvez vous inspirer de cette lettre type :
Vos coordonnéesCoordonnées de la mutuelle
Date et lieu
Objet : Demande de prise en chargeRéférences : [n° de contrat et/ou d’adhérent]
Madame, Monsieur,
Je souhaite connaître les remboursements prévus dans mon contrat de mutuelle pour les frais de santé, soins ou actes suivants : [description des soins ou actes médicaux + date de réalisation].
Veuillez trouver ci-joint un devis établi par [coordonnées du médecin, de l’hôpital, etc.], où se trouve le détail des frais.
Je vous remercie de me faire parvenir rapidement votre accord et de m’informer du niveau de remboursement de ma part complémentaire.
Formule de politesse et signature
À quel moment envoyer le courrier de demande de prise en charge à la mutuelle ?
Vous pouvez transmettre votre devis pour un remboursement dentaire, hospitalier ou encore optique à votre mutuelle dès que vous avez connaissance de la date de vos soins ou dès que vous disposez d’un devis. Dans tous les cas, votre demande de prise en charge devra être envoyée à votre mutuelle avant le début des soins ou la réalisation de la prestation de santé.
Une fois votre demande émise, il est recommandé d’attendre la réponse de votre mutuelle concernant le reste à charge ou le devis de votre complémentaire avant d’entreprendre tout soin ou acte médical.
À savoir
Même en cas d’accord de remboursement, les mutuelles santé ne couvrent pas forcément la totalité des frais réels liés à des actes de soins. La prise en charge se fait dans la limite de ce qui est prévu dans le contrat de couverture complémentaire.
Assuré Groupama
Nous nous engageons à traiter dans les 24 h ouvrées vos demandes de prise en charge hospitalière émises par des établissements de santé sur présentation de votre carte de tiers payant. Nous vous communiquons les sommes qui vous seront remboursées par votre mutuelle et la caisse d’Assurance maladie obligatoire dans les 48 h ouvrées suivant la réception de vos devis en dentaire ou en optique.
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