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Comment faire une demande de prise en charge auprès de la mutuelle ?
La demande de prise en charge auprès de la mutuelle santé se fait par courrier. Les complémentaires santé peuvent également permettre à leurs assurés d’effectuer ce type de demande en ligne, directement depuis leur espace client ou via une application.
Dans votre lettre ou demande de prise en charge à la mutuelle, il vous faudra détailler les soins envisagés, ainsi que les frais médicaux, honoraires et dépenses associés. La demande adressée à votre complémentaire santé sera à accompagner d’au moins un devis émis par un établissement ou un professionnel de santé.
À savoir
Suite à la réception de votre demande, et si elle assure la couverture des prestations concernées, votre mutuelle complémentaire vous communiquera un accord de prise en charge. Ce document précisera généralement le montant de remboursement dont vous pourrez bénéficier.
Quand envoyer le courrier de demande de prise en charge à la mutuelle ?
Vous pouvez transmettre votre devis à votre mutuelle dès que vous avez connaissance de la date de vos soins et/ou dès que vous disposez d’un devis. Dans tous les cas, votre demande de prise en charge devra être envoyée à votre mutuelle avant le début des soins ou la réalisation de la prestation de santé.
Une fois votre demande émise, il est recommandé d’attendre la réponse de votre mutuelle concernant le reste à charge ou le devis de votre complémentaire avant d’entreprendre tout soin ou acte médical.
À savoir
Même en cas d’accord de remboursement, les mutuelles santé ne couvrent pas forcément la totalité des frais réels liés à des actes de soins. La prise en charge se fait dans la limite de ce qui est prévu dans le contrat de couverture complémentaire.
Pourquoi et pour quels soins faire une demande de devis à sa mutuelle ?
Transmettre une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle permettra à votre assureur de vous indiquer si les soins envisagés sont bien couverts par vos garanties. Dans l’affirmative, cela vous permettra également de connaître le montant de vos remboursements par la mutuelle et de calculer la somme qu’il restera éventuellement à payer de votre poche.
La demande de prise en charge par la mutuelle concerne, en règle générale, les soins ou actes médicaux particulièrement coûteux ou les actes non remboursés par le régime obligatoire. Selon les garanties que vous avez souscrites, ces dernières sont automatiquement remboursées sur présentation de la carte Vitale chez le praticien de santé et grâce à la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle, sous réserve de bien respecter le parcours de soins coordonnés.
Il vous faudra, par exemple, rédiger une lettre de demande de prise en charge par la mutuelle en cas d’hospitalisation. Le remboursement des soins dentaires de type pose d’implants et le remboursement des soins d’orthodontie peuvent également être conditionnés à l’obtention d’un accord de prise en charge. La couverture de certains soins optiques ou de l’achat d’une paire de lunettes spécifique, ou encore d’actes liés à une affection de longue durée (ALD) peut aussi être concernée.
À savoir
Vous trouverez le détail des actes soumis à demande de prise en charge auprès de votre mutuelle dans votre contrat complémentaire.
Modèle de lettre pour une demande de prise en charge par la mutuelle santé
Pour rédiger une demande de prise en charge à destination de votre mutuelle, vous pouvez vous inspirer de cette lettre type :
Vos coordonnées
Coordonnées de la mutuelle
Date et lieu
Objet : Demande de prise en charge
Références : [n° de contrat et/ou d’adhérent]
Madame, Monsieur,
Je souhaite obtenir les remboursements prévus dans mon contrat de mutuelle pour les frais de santé, soins ou actes suivants : [description des soins ou actes médicaux + date de réalisation].
Veuillez trouver ci-joint un devis établi par [coordonnées du médecin, de l’hôpital, etc.], où se trouve le détail des frais.
Je vous remercie de me faire parvenir rapidement votre accord et de m’informer du niveau de remboursement de ma part complémentaire.
Formule de politesse et signature
Assuré Groupama
Nous nous engageons à traiter dans les 24 h ouvrées vos demandes de prise en charge hospitalière émises par des établissements de santé sur présentation de votre carte de tiers payant. Nous vous communiquons les sommes qui vous seront remboursées par votre mutuelle et la caisse d’Assurance maladie obligatoire dans les 48 h ouvrées suivant la réception de vos devis en dentaire ou en optique.
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Contenu publié le 03/10/2022