Qu’est-ce qu’une ALD, ou affection longue durée ?

Une affection longue durée, ou ALD, est un dispositif de prise en charge d’une maladie chronique et/ou grave nécessitant un traitement prolongé. On distingue deux types d’ALD.

• Les ALD exonérantes : elles s’appliquent aux pathologies dont la durée prévisible est de plus de six mois et dont le coût du traitement est particulièrement élevé. Les frais de santé qui y sont liés, y compris les frais de transport, sont remboursés par la Sécurité sociale à 100 % sur la base du tarif conventionné. On dit qu’il y a exonération du ticket modérateur.

• Les ALD non exonérantes : elles concernent des maladies longues impliquant des soins continus, mais dont le traitement n’est pas excessivement cher. Avec ce type d’ALD, des arrêts de travail d’une durée supérieure à six mois avec indemnités journalières peuvent être prescrits aux personnes atteintes. Les frais de soins et traitements restent couverts par la caisse d’assurance maladie aux taux de remboursement habituels. La couverture d’une partie des frais de transport est possible.

Votre mutuelle santé vous permettra d’être remboursé des dépenses de santé restant à votre charge dans le cadre de votre ALD : ticket modérateur (pour une ALD non exonérante), dépassements d’honoraires et forfait hospitalier (qui restent dus même en ALD exonérante), etc.

Quelles sont les maladies reconnues en ALD ?

Plusieurs catégories de pathologies et affections psychiatriques peuvent être reconnues et prises en charge en affections de longue durée.

Les pathologies reconnues en ALD exonérante

Il existe une liste des maladies reconnues en tant qu’ALD exonérantes. Cette liste, la « liste ALD 30 », est fixée par décret et inscrite au Code de la sécurité sociale. Elle inclut le diabète de type 1 et 2, l’épilepsie grave, la néphropathie, l’insuffisance respiratoire chronique ou encore l’accident vasculaire cérébral invalidant. Les patients atteints d’affections comme la sclérose en plaques, l’hépatite C, la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson peuvent aussi être pris en charge.

Les affections sévères nécessitant des soins coûteux pendant plus de six mois, mais n’étant pas inscrites sur la liste des ALD 30 peuvent être reconnues en ALD exonérante. La prise en charge se fait alors au titre d’une ALD exonérante hors liste. Cela concerne certains ulcères récurrents ou encore l’endométriose.

Les maladies ouvrant droit à une ALD non exonérante

Parmi les maladies de longue durée qui peuvent donner droit à une reconnaissance en ALD non exonérante, on peut citer :

• l’arthrose ;

• le burn-out ;

• l’hypothyroïdie ;

• le glaucome ;

• l’anxiété chronique

Un état pathologique ou une blessure nécessitant une série d’opérations ou une hospitalisation suivie d’une longue convalescence peuvent également être concernés.

Comment faire pour être reconnu en ALD par la Sécu ?

Souffrant d’une maladie longue et évolutive, vous vous demandez comment savoir si vous êtes en ALD, et comment faire reconnaître votre statut ? Il vous suffit de vous adresser à votre médecin. C’est lui qui effectuera la demande de prise en charge de votre pathologie en ALD auprès de l’Assurance Maladie après avoir confirmé la gravité de votre état de santé.

Votre médecin transmettra un protocole de soins détaillé au médecin-conseil de la caisse primaire d’Assurance maladie ou de la MSA. La prise en charge de votre pathologie au titre d’une ALD sera effective après accord de votre CPAM ou caisse de MSA.

Quelle est la durée d’une prise en charge en ALD ?

La durée d’une ALD exonérante correspond à la durée prévue du protocole de soins. Celle-ci est fixée par décret pour les maladies de la liste des ALD 30. Pour les pathologies hors liste, elle est proposée par le médecin traitant. La durée de prise en charge d’une affection longue durée, et donc la période pendant laquelle les remboursements liés à l’ALD sont possibles. Elle est inscrite sur le certificat d’ALD (attestation de droits).

En affection longue durée non exonérante, vous pouvez être mis en interruption de travail par votre médecin pendant une durée de trois ans maximum.

Que se passe-t-il une fois la durée de l’ALD écoulée ?

À la fin de votre ALD, plusieurs scénarios pourront se produire.

• Votre maladie n’est pas guérie et vous avez toujours besoin de soins : votre médecin peut demander le renouvellement de votre reconnaissance en ALD exonérante tant que votre état de santé le justifie. En ALD non exonérante, votre arrêt maladie peut être prolongé (dans la limite de la durée maximale de trois ans).

• Votre pathologie est guérie ou stabilisée, et aucun traitement actif n’est plus requis : votre reconnaissance en ALD prend fin. Si vous faisiez l’objet d’une ALD sur liste, vous pouvez continuer d’être exonéré du ticket modérateur pour vos examens de surveillance. Il faut aussi pour cela que l’Assurance maladie vous accorde une prise en charge en « suivi post-ALD ».