Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le patient règle généralement ses frais de santé avant d’être remboursé par le régime obligatoire et par sa mutuelle santé. Le tiers payant est un dispositif qui vous évite d’avancer tout ou partie des frais correspondant à vos soins médicaux. Le professionnel de santé perçoit directement la part remboursable de vos soins, ce qui vous dispense de lui régler ce montant, puis d’attendre son remboursement. On distingue deux types de tiers payant : le tiers payant partiel et le tiers payant intégral.

Le tiers payant avec la Sécurité sociale ou tiers payant partiel

Le tiers payant partiel vous permet de ne pas avancer les frais médicaux remboursés par votre caisse d’Assurance maladie. Cette dernière règle directement le professionnel ou l’établissement de santé.

Les éventuels tickets modérateurs, dépassements d’honoraires et autres frais non pris en charge par la CPAM ou la MSA continuent de devoir être réglés par vos soins aux médecins ou spécialistes. Votre mutuelle santé vous remboursera ces dépenses après avoir reçu vos décomptes de Sécurité sociale, si votre contrat le prévoit.

Le tiers payant avec la mutuelle santé ou tiers payant intégral

Dans certains cas, il est possible de bénéficier du tiers payant auprès des établissements de santé pour la part complémentaire des dépenses de soins, en plus du tiers payant de la Sécurité sociale. On parle alors de tiers payant total, intégral ou généralisé : vous n’avez à régler de votre poche ni les frais remboursés par la Sécu ni les dépenses couvertes par votre mutuelle santé. Seul l’excédent vous sera facturé, le cas échéant.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

Certaines situations ouvrent un droit systématique au tiers payant. Dans d’autres cas, l’accès au dispositif est conditionné à l’accord du professionnel de santé.

Bénéficier du tiers payant dit automatique

Le tiers payant de la Sécurité sociale est un droit systématiquement appliqué à certaines typologies de patients :

• Vous souffrez d’une affection de longue durée ou ALD (pour les soins liés à cette ALD) ;

• Vous êtes une femme disposant de l’assurance maternité (à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement) ;

• Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou CSS (ex-CMU-C) ;

• Vous êtes bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ou AME ;

• Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention de l’Assurance maladie ;

• Vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle (pour les soins liés à l’accident ou à la maladie) ;

• Vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (ex. : dépistage du cancer du sein ou du cancer du col de l’utérus) ;

• Vous êtes une assurée de moins de 26 ans qui consulte pour une contraception ;

• Vous subissez une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;

• Vous bénéficiez de soins en lien avec un acte de terrorisme.

Profiter du tiers payant grâce au professionnel de santé

Dans quelles situations pouvez-vous être amené à ne pas faire d’avance de frais, si vous n’entrez pas dans les catégories de patients précédentes ? Le tiers payant vous est accessible si le professionnel de santé vous le propose, notamment dans les cas suivants :

• Vous faites l’objet de soins ou d’examens effectués dans un cabinet d’analyses médicales ou de radiologie ;

• Vous êtes en difficulté financière lors d’une consultation chez votre médecin traitant ;

• Votre médecin ou spécialiste a choisi de proposer le tiers payant à tous ses patients, quelle que soit leur situation.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier du tiers payant de l’Assurance maladie, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel ou à l’établissement de santé.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant de la mutuelle, en plus du tiers payant de la Sécurité sociale, auprès des professionnels et établissements qui l’acceptent.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant généralisé, dans le cas où le professionnel de santé le propose, en présentant l’attestation de tiers payant fournie par votre mutuelle (souvent appelée « carte de tiers payant » ou simplement « carte de mutuelle »).

Il peut être possible de profiter du tiers payant auprès des médecins généralistes ou spécialistes, des cabinets d’examens médicaux, des hôpitaux, mais également des pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sage-femmes, masseurs-kinésithérapeutes ou encore opticiens.

Le tiers payant par la mutuelle santé peut être soumis à une demande préalable, notamment pour la pose de prothèses dentaires et l’achat d’équipements optiques. Il s’applique sans demande à l’assureur pour l’achat de médicaments (si le pharmacien le propose).

Comment fonctionne le tiers payant ?

Quels sont les détails à connaître concernant le tiers payant dans le cadre d’une hospitalisation, de l’achat de médicaments ou encore d’une consultation dentaire ?

Le tiers payant pour une hospitalisation

Le tiers payant s’applique aux patients hospitalisés dans un établissement de santé sous convention avec l’Assurance maladie, que cet établissement soit public ou privé.

Le tiers payant en pharmacie

Vous pouvez bénéficier du tiers payant lorsque vous vous présentez en pharmacie. Il est pratiqué pour les médicaments prescrits et remboursés par l’Assurance maladie.

Le tiers payant chez le dentiste

Le tiers payant est pratiqué par certains dentistes. Il est obligatoire dans différents cas de figure, par exemple si :

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à une femme enceinte du quatrième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à des enfants ou jeunes de 3 à 24 ans (examens M’T Dents).

Le tiers payant pour les autres actes médicaux

D’autres professionnels peuvent pratiquer le tiers payant, dont les opticiens et les audioprothésistes. Il est souvent possible de bénéficier du tiers payant de la mutuelle auprès des établissements partenaires de l’assureur, comme les opticiens et audioprothésistes du réseau de santé Sévéane pour les assurés Groupama.

Dans quels cas le tiers payant ne fonctionne-t-il pas ?

Le tiers payant de la Sécurité sociale ne fonctionne pas si vous êtes exclu des bénéficiaires systématiques et si le professionnel de santé ne vous le propose pas. Il ne s’applique jamais :

• Aux dépassements d’honoraires ;

• Aux frais non pris en charge par l’Assurance maladie (par exemple : frais de chambre individuelle à l’hôpital) ;

• Aux franchises médicales et à la participation forfaitaire.

Quant au tiers payant de la mutuelle, il ne s’applique pas si la mutuelle n’inclut pas cette option dans ses contrats.

Bénéficier du tiers payant sans carte Vitale : c’est possible ?

Il est possible de bénéficier du tiers payant même si vous n’avez pas votre carte Vitale sur vous, à condition que vous vous trouviez dans une situation vous y donnant droit (en tant que bénéficiaire systématique, si le praticien vous le propose, etc.). Pour être dispensé d’avancer les frais couverts par la Sécurité sociale, il vous suffit de présenter votre attestation de droits à la Sécurité sociale, et éventuellement vos attestations d’AME ou de CSS.

N’hésitez pas à vous rapprocher du site Ameli ou de la MSA afin de récupérer ces documents.