Comment fonctionne le tiers payant  ?

Le tiers payant vous permet de bénéficier de soins médicaux sans être obligé d’en avancer les frais. Dispositif obligatoire pour les professionnels de santé dans la prise en charge de certains patients, le tiers payant peut également être appliqué à titre facultatif. Mais comment fonctionne-t-il exactement  ? Qui sont les patients concernés et quelles sont les démarches à effectuer pour en bénéficier  ?

Le tiers payant

Qu’est-ce que le tiers payant ?


Habituellement, lors d’une consultation médicale, vous devez avancer les frais. La feuille de soins (en format papier ou électronique via la carte Vitale) est ensuite envoyée à l’Assurance maladie puis à votre mutuelle. Vous êtes ensuite automatiquement remboursé. 


Dans le cas du tiers payant intégral, vous n’avez pas à avancer ces frais, autrement dit vous ne payez rien au moment de la consultation et des soins.


Dans le cadre du tiers payant partiel, vous réglez uniquement la participation qui n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie. Il peut s’agir du ticket modérateur, de la participation forfaitaire de 1 € ou des éventuelles franchises médicales.


Et pour le tiers payant obligatoire, c’est l’Assurance maladie qui effectue la prise en charge de la totalité des frais. S’il s’agit du tiers payant facultatif, vous pouvez déterminer les conditions avec votre mutuelle.

Qui peut bénéficier du tiers payant?


Le tiers payant obligatoire, ou tiers payant de la sécurité sociale, est un droit réservé à certains patients. En revanche, le tiers payant facultatif dépend du professionnel de santé.

Pouvez-vous bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale ?


Pour ce type de tiers payant, la Sécurité sociale se charge intégralement du remboursement des frais médicaux, et le professionnel de santé ne peut demander aucune avance sur les frais de soins. Cela vous concerne si :

  • Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou CSS ;

  • Vous êtes bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ou AME ;

  • Vous souffrez d’une affection de longue durée ou ALD ;

  • Vous êtes une femme disposant d’une assurance maternité ;

  • Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention de l’Assurance maladie ;

  • Vous êtes victimes d’accident de travail ou de maladie professionnelle ;

  • Vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (ex. : dépistage du cancer du sein ou de la prostate) ;

  • Vous êtes un mineur de moins de 15 ans qui consulte pour une contraception.


Pouvez-vous bénéficier du tiers payant facultatif et du tiers payant généralisé ?


Le tiers payant peut vous être proposé par le professionnel de santé dans les cas suivants :

  • Les médicaments fournis par le pharmacien sont remboursés par l’Assurance maladie ;

  • Vous êtes en difficulté financière lors d’une consultation chez votre médecin traitant ;

  • Vous faites l’objet de soins ou d’examens effectués dans un cabinet d’analyses ou de radiologie.


Quant au tiers payant généralisé, le projet de loi reste suspendu pour l’instant.

À savoir

Si vous refusez les médicaments génériques délivrés par le pharmacien, vous ne pourrez pas appliquer le tiers payant.

Pouvez-vous bénéficier du tiers payant de la mutuelle ?


Vous pourrez bénéficier du tiers payant si votre contrat de mutuelle le prévoit. Toutefois, le remboursement des lunettes et des frais d’optique ainsi que le paiement des prothèses dentaires et auditives ne sont pas automatiquement pris en charge. Vous devrez adresser une demande préalable auprès de votre assureur.

Comment bénéficier du tiers payant?


Si vous avez droit au tiers payant, vous devrez disposer de toutes les informations utiles sur votre carte Vitale à jour. Ainsi, il vous suffit de présenter cette pièce, qui servira aussi de carte de tiers payant. À défaut, vous pouvez présenter une attestation papier. Ce document justifie l’ouverture de vos droits.


Vous pouvez également obtenir une attestation de tiers payant auprès de votre mutuelle. En général, il est possible de la télécharger à partir de votre espace personnel sur le site de votre mutuelle. Si vous l’avez perdue, vous pouvez télécharger une nouvelle attestation sur le site Ameli. 


Pour les bénéficiaires de l’AME et du CSS, il faut présenter les attestations AME et CSS avec la carte Vitale ou l’attestation de tiers payant.

Assuré Groupama

Vous pouvez télécharger votre carte de mutuelle depuis votre espace client ou sur votre appli Groupama et moi. Il vous suffit ensuite de la présenter à votre pharmacien pour bénéficier du tiers-payant.

Comment savoir si un médecin accepte le tiers payant ?


Le moyen le plus simple de savoir si un praticien applique le tiers payant est de le lui demander lors de la prise de rendez-vous ou de consulter l’annuaire Ameli.

Assuré Groupama

Avec la complémentaire Santé Active, en passant par le réseau de professionnels de santé Sévéane pour l'optique, le dentaire et l'audiologie, vous bénéficiez automatiquement du tiers-payant.

Pour en savoir plus sur les offres santé Groupama, prenez contact avec l’un de nos conseillers.

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Contenu publié le 12/05/2021