Quelle est la définition du tiers payant ?

Normalement, vous devez avancer les frais pour vos consultations ou prescriptions médicales. Puis, les feuilles de soins (au format papier ou électronique via la carte Vitale) sont envoyées à l’Assurance maladie et à votre mutuelle santé. Vous êtes ensuite remboursé.

Pour certaines prestations de soins, vous n’avez pas à avancer les frais pris en charge par l’Assurance maladie, votre caisse réglant directement le professionnel ou l’établissement de santé. C’est cela qu’on appelle le tiers payant. Les éventuels tickets modérateurs, dépassements d’honoraires et autres frais non pris en charge par l’Assurance maladie continuent de devoir être réglés par vos soins aux médecins ou spécialistes.

Ainsi, lors d’une consultation ou d’une prestation de soin, soit vous payez les frais totaux, soit vous réglez la part des dépenses non couverte par la CPAM ou la MSA. Dans le cas où vous êtes exonéré du ticket modérateur et qu’aucun dépassement d’honoraires ne s’applique, vous ne réglez rien du tout.

Quelle est la différence entre tiers payant et mutuelle ?

Comme expliqué dans le paragraphe précédent, le tiers payant vous dispense de régler aux professionnels de santé les sommes remboursées par l’Assurance maladie. La mutuelle, quant à elle, est une assurance santé qui vous permet d'être remboursé de ce qui reste à votre charge, à savoir les frais engagés déduit du versement de la sécurité sociale - et ce dans la limite de la couverture souscrite et des frais engagés. Ces deux dispositifs ont donc des fonctionnements distincts.

Dans certains cas, il est possible de bénéficier du tiers payant auprès des établissements de santé pour la part complémentaire des dépenses de soins, en plus du tiers payant de la Sécurité sociale. On parle alors de tiers payant total, ou généralisé : l’assuré n’a rien à régler de sa poche, ni les frais remboursés par la Sécu, ni les dépenses couvertes par son contrat de mutuelle. Seul l’excédent lui sera facturé, le cas échéant.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

Le tiers payant de la Sécurité sociale est un droit systématiquement appliqué à certaines typologies de patients :

• Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou CSS ;

• Vous êtes bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ou AME ;

• Vous souffrez d’une affection de longue durée ou ALD ;

• Vous êtes une femme disposant de l’assurance maternité ;

• Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention de l’Assurance maladie ;

• Vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;

• Vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (ex. : dépistage du cancer du sein ou de la prostate) ;

• Vous êtes une assurée de moins de 26 ans qui consulte pour une contraception.

Pouvez-vous bénéficier du tiers payant  ?

Dans quelles situations pouvez-vous être amené à ne pas faire d’avance de frais (totalement ou partiellement), si vous n’entrez pas dans les catégories de patients précédentes ? Le tiers payant vous est accessible si le professionnel de santé vous le propose, notamment dans les cas suivants :

• Vous faites l’objet de soins ou d’examens effectués dans un cabinet d’analyses ou de radiologie ;

• Vous êtes en difficulté financière lors d’une consultation chez votre médecin traitant ;

• Votre médecin ou spécialiste a choisi de proposer le tiers payant à tous ses patients, quelle que soit leur situation.

Pouvez-vous bénéficier du tiers payant de la mutuelle ?

Vous pouvez bénéficier du tiers payant de la part complémentaire auprès des professionnels et établissements qui l’acceptent.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier du tiers payant de l’Assurance maladie, il vous suffit de présenter votre carte Vitale.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant généralisé, dans le cas où le professionnel de santé le propose, en présentant l’attestation de tiers payant fournie par votre mutuelle (souvent simplement appelée « carte de mutuelle »).

Comment fonctionne le tiers payant à la pharmacie ?

Vous pouvez bénéficier du tiers payant lorsque vous vous présentez en pharmacie. Il est pratiqué pour les médicaments prescrits et remboursés par l’Assurance maladie.

Comment fonctionne le tiers payant chez le dentiste ?

Le tiers payant est pratiqué par certains dentistes.

Il est obligatoire dans certains cas de figure, par exemple si :

• Les patients sont hospitalisés dans un établissement de santé sous convention avec l’Assurance maladie, qu’il soit public ou privé ;

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à une femme enceinte, du quatrième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à des enfants ou jeunes de 3 à 24 ans.

Dans quels cas le tiers payant ne fonctionne-t-il pas ?

Le tiers payant de la Sécurité sociale ne fonctionne pas si vous êtes exclu des bénéficiaires systématiques et si le professionnel de santé ne vous le propose pas. Il ne s’applique jamais :

• Aux dépassements d’honoraires ;

• Aux frais non pris en charge par l’Assurance maladie (par exemple : frais de chambre individuelle à l’hôpital) ;

• Aux franchises médicales et à la participation forfaitaire.

Quant au tiers payant de la mutuelle, il ne s’applique pas si la mutuelle n’inclut pas cette option dans ses contrats.

Puis-je bénéficier du tiers payant si je n’ai pas ma carte Vitale ?

Il est possible de bénéficier du tiers payant même si vous n’avez pas votre carte Vitale sur vous, à condition que vous vous trouviez dans une situation vous y donnant droit (en tant que bénéficiaire systématique, si le praticien vous le propose, etc.). Pour être dispensé d’avancer les frais couverts par la Sécurité sociale, il vous suffit de présenter votre attestation de droits, et éventuellement vos attestations d’AME ou de CSS.
N’hésitez pas à vous rapprocher du site Ameli ou de la MSA afin de récupérer ces documents.