Dépassements d’honoraires : fonctionnement et remboursements

L'essentiel

• Un dépassement d’honoraires correspond à la part facturée au-delà du tarif de base fixé par l’Assurance maladie.
• Les médecins doivent informer les patients de leurs tarifs par affichage et, dans certains cas, par devis obligatoire.
• Les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge totalement ou partiellement par la complémentaire santé, selon le contrat souscrit.
• Comparer les tarifs et privilégier un médecin de secteur 1 ou Optam permet de limiter le reste à charge.
  

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires et qui peut le pratiquer ?

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le tarif pratiqué par le professionnel de santé est supérieur au tarif conventionnel de l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA). Le dépassement désigne la partie qui excède le montant de ce tarif de base.

Chaque médecin choisit de signer ou non une convention avec l’Assurance maladie. Selon leur convention, les praticiens peuvent facturer des dépassements d’honoraires ou non.

• Les médecins conventionnés de secteur 1 ne peuvent pas appliquer de dépassements d’honoraires, hors exigences particulières des patients. Les médecins généralistes sont pour la plupart en secteur 1.
• Les médecins conventionnés de secteur 2 ont le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires, tout en fixant leurs tarifs avec "tact et mesure". Ils peuvent adhérer ou non à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Lorsqu’ils y adhèrent, ils s’engagent à pratiquer des dépassements limités. Les ophtalmologistes, gynécologues, dermatologues et ORL sont fréquemment en secteur 2.
• Les médecins non conventionnés, ou de secteur 3, fixent leurs tarifs librement et peuvent pratiquer des dépassements importants. À noter : dès le 1er janvier 2027, les prescriptions réalisées par les médecins de secteur 3 ne seront plus remboursées par l'Assurance maladie, sauf lorsqu'elles sont établies à titre gratuit pour eux-mêmes ou leurs proches⁽²⁾.

Certains professionnels de santé, autres que les médecins, peuvent aussi pratiquer des dépassements d’honoraires, soit dans des situations exceptionnelles, soit parce qu’ils ne sont pas conventionnés avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit des dentistes, des sages-femmes, des kinésithérapeutes ou encore des infirmiers.

Dans les hôpitaux publics, les soins ne donnent pas lieu à des dépassements d’honoraires. Les professionnels qui interviennent dans le secteur privé, en revanche, sont nombreux à facturer des dépassements. Ainsi, le prix à payer pour une IRM ou une opération chirurgicale en clinique privée sera habituellement élevé.

Comment savoir si un médecin applique des dépassements d’honoraires ?

Les médecins conventionnés en secteur 2 ou non conventionnés peuvent choisir de facturer des dépassements d’honoraires pour diverses raisons. Le prix de la consultation chez un ophtalmologue, un dermatologue, etc., peut être revu à la hausse si le praticien estime que son emplacement géographique, sa notoriété ou ses compétences et les techniques mises en œuvre le justifient.

Vous pouvez être informé du secteur de convention (ou de la non-convention) d’un médecin en le recherchant sur l’annuaire santé ameli ou sur une application comme Doctolib. Pour connaître avec exactitude le prix d’une consultation chez un cardiologue ou chez un autre spécialiste, il vous faudra demander un devis au professionnel de santé ou vous rendre dans son cabinet.

En effet, tout professionnel de santé est tenu d’informer les patients du montant prévu et des conditions de prise en charge des actes par l’Assurance maladie obligatoire avant le début des soins. Pour cela, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation.

Le remboursement de dépassements d’honoraires est-il possible ?

L’Assurance maladie obligatoire ne prévoit aucune prise en charge des dépassements. Souscrire une mutuelle santé est la seule solution pour bénéficier d’un remboursement des dépassements d’honoraires chez le chirurgien ou un autre médecin.

Les modalités de prise en charge des dépassements par les complémentaires santé dépendent des contrats. Total ou partiel selon le montant du dépassement d’honoraires et le respect ou pas du parcours de soin, le remboursement est généralement exprimé en pourcentage du tarif de base de l’Assurance maladie obligatoire.

Par exemple, pour une consultation à 90€ avec un cardiologue en secteur 2 adhérent Optam (dans le respect du parcours de soins coordonnés et hors cas d’exonération du ticket modérateur) :

• Avec une garantie minimale à 100% de la base de remboursement (BR), la mutuelle prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par l’Assurance maladie sur la base de 52,50 € (52,50€ - 36,75€ = 15,75€). En effet, l’Assurance maladie rembourse 70% de cette base, soit 36,75€, puis retire 2€ de participation forfaitaire, ce qui donne un remboursement effectif de 34,75€. La mutuelle peut alors rembourser les 15,75€ restants du ticket modérateur, selon votre contrat. Le dépassement d’honoraires, soit la différence entre le prix de la consultation (90€ - 52,50€ = 37,50€), n’est pas couvert par cette garantie de 100% et reste donc à votre charge, sauf si votre contrat prévoit un niveau supérieur de remboursement.
• Avec une garantie à 150% de la base de remboursement, la mutuelle peut couvrir une partie du ticket modérateur et des dépassements, dans la limite d’un remboursement total de 78,75€ (150% de 52,50€), incluant le remboursement de l’Assurance maladie. En retranchant la base de remboursement théorique déjà prise en charge par l’Assurance maladie (36,75€), la mutuelle peut intervenir jusqu’à 42€. Cela permet de couvrir le ticket modérateur (15,75€) ainsi qu’une partie du dépassement d’honoraires, soit 26,25€ sur 37,50€. Il reste donc à charge 11,25€ de dépassement, auxquels s’ajoutent 2€ de participation forfaitaire, soit 13,25€ au total.
• Avec une garantie à 300% de la base de remboursement, le plafond de remboursement total s’élève à 157,50€ (300% de 52,50€), incluant le remboursement de l’Assurance maladie. Ce plafond étant largement supérieur au coût de la consultation (90€), l’ensemble du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires est couvert. Il ne reste à charge que la participation forfaitaire de 2€.

Comment réagir face à un dépassement d’honoraires ?

Si un dépassement d’honoraires est indiqué sur un devis ou annoncé par le praticien, commencez par vérifier la prise en charge de votre mutuelle santé (ou complémentaire santé) pour savoir s’il vous restera une somme à payer. Il est possible de simuler le remboursement de vos consultations médicales en ligne pour plus de facilité.

Si votre reste à charge après le remboursement complémentaire est conséquent, vous pouvez tenter de contester ou refuser le dépassement en entamant la discussion avec le praticien. Demandez-lui les raisons de sa surfacturation et essayez de voir s’il accepterait de revoir le tarif à la baisse. Expliquez simplement votre situation sans remettre en cause le bien-fondé du prix indiqué.

Si aucun terrain d’entente n’est trouvé, vous ne pourrez pas obliger le praticien à vous soigner sans vous facturer le dépassement envisagé. Dans ce cas, n’hésitez pas à vous adresser à d’autres médecins pour obtenir des devis et comparer les tarifs. Les professionnels de santé sont généralement à l’écoute et peuvent vous orienter vers des confrères plus disponibles ou situés dans un autre secteur géographique.

Vous pouvez aussi, dans la mesure du possible :

• Prendre rendez-vous avec un médecin Optam. Ces professionnels de santé mettant en place des dépassements d’honoraires modérés, votre reste à charge sera moins important.
• Prendre rendez-vous avec un médecin de secteur 1. Entre l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire et celle de votre mutuelle santé, vous serez intégralement remboursé, à l’exception de la participation forfaitaire de 2€⁽³⁾ (sous réserve de respecter le parcours de soins). Vous pourrez bénéficier d’une opération chirurgicale sans dépassement d’honoraires, par exemple une réduction mammaire, en vous tournant vers un hôpital public (sous conditions).

FAQ – Vos questions sur le dépassement d’honoraires des médecins et chirurgiens

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?

Vous pouvez tenter de négocier un dépassement d’honoraires en discutant avec le médecin avant le début des soins. Pour appuyer votre démarche, vous pourrez présenter des justificatifs de votre situation personnelle et financière au praticien et lui adresser une lettre de demande d’indulgence. Le médecin n’est pas obligé d’accepter la négociation.

Est-ce que l’ALD prend en charge les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires sont exclus du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire, même si vous êtes en affection de longue durée (ALD). La prise en charge des dépassements dépendra, comme pour les autres situations, de votre contrat de mutuelle.

Comment savoir si un chirurgien pratique des dépassements d’honoraires ?

Vous pourrez savoir si un chirurgien pratique des dépassements d’honoraires en lui demandant un devis pour votre opération. Ce document précisera le montant du dépassement, ainsi que le détail du remboursement de la chirurgie par l’Assurance maladie obligatoire.