Que sont les dépassements d’honoraires ?

En France, l’Assurance maladie définit des tarifs de convention pour les consultations chez le médecin et les actes de santé. Ces tarifs servent de références pour les remboursements.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste :

• le tarif de base conventionnel est de 25 € ;

• le taux de remboursement de la visite est de 70 % s’il s’agit de votre médecin traitant, soit 17,50 €. Il faut déduire à ce montant 1 € de participation forfaitaire ;

• le reste à charge pour le patient avant une éventuelle prise en charge par votre mutuelle santé, aussi appelé ticket modérateur, est de 7,50 €.
  

On parle de dépassements d’honoraires lorsque les tarifs pratiqués par le professionnel de santé sont supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale ou de la MSA. Le dépassement désigne la partie qui excède ce montant.

Mutuelle ou Assurance maladie pour rembourser les dépassements d’honoraires ?

Par définition, la Sécurité sociale ou la MSA ne prévoient pas de remboursement des dépassements d’honoraires. La seule solution pour ne pas assumer vous-même ces frais est donc de vous tourner vers votre complémentaire santé.

La prise en charge des dépassements d’honoraires par les mutuelles est définie dans chaque contrat.

Quand un praticien peut-il faire un dépassement d’honoraires ?

Toutes les branches de la santé sont concernées : vous pouvez aussi bien être confronté à des dépassements d’honoraires avec un chirurgien qu’avec un médecin généraliste, un kinésithérapeute, un psychiatre…
Même les professionnels de santé qui appliquent les tarifs de la Sécurité sociale peuvent être amenés à appliquer des augmentations exceptionnelles dans certains cas, par exemple pour une demande particulière du patient, comme d’être visité chez lui en dehors des horaires habituels de consultation à domicile du médecin.

Dépassements d’honoraires : les praticiens concernés

En France, les activités des médecins sont organisées en trois catégories. Chaque médecin choisit de signer ou non une convention avec l’Assurance maladie.

• Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent rarement des dépassements. Ainsi, entre la prise en charge de l’Assurance maladie et l’intervention de votre mutuelle santé, vous pouvez être intégralement remboursé de votre consultation, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €.

• Les médecins conventionnés de secteur 2 ont le droit de pratiquer systématiquement un dépassement d’honoraires en accord avec l’Assurance maladie.

• Les médecins non conventionnés, ou de secteur 3, fixent leurs tarifs librement. Les niveaux des remboursements sont alors bien plus faibles : le reste à charge du patient est élevé.

Les services publics des hôpitaux ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires sur les soins dispensés. Mais il en va autrement des professionnels qui interviennent en clinique privée ou dans le secteur privé à l’hôpital. Ils sont nombreux à pratiquer des dépassements d’honoraires. Il en est de même des chirurgiens qui mettent parfois en avant des techniques de pointe pour annoncer leurs dépassements d’honoraires.

Dépassements d’honoraires : les obligations des professionnels

Tout professionnel de santé de secteur 2 qui demande un dépassement d’honoraires doit fixer son montant avec « tact et mesure ».

En clair, cela signifie qu’il doit prendre en compte sa prestation (complexité de l’acte, temps nécessaire à sa réalisation…), sa notoriété, mais aussi la situation financière de son patient. Il doit systématiquement informer le patient sur le montant prévu et les conditions de prise en charge des actes par l’Assurance maladie.

Si un dépassement d’honoraires est appliqué, un devis doit vous être présenté pour toute facture supérieure à 70 €, ce qui vous permet de comparer les tarifs entre plusieurs professionnels.

• Le praticien doit vous délivrer un document écrit avec le prix des actes en précisant le montant des dépassements, et ce, avant toute intervention. L’objectif est simple : laisser au patient le temps de la réflexion.

• Ce document doit également faire figurer le conventionnement du médecin et s’il a souscrit à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée). En souscrivant à l’OPTAM, ces praticiens s’engagent, entre autres, à respecter un taux moyen de dépassement d’honoraires.
  

Comment réagir à l’annonce d’un dépassement d’honoraires ?

Si le dépassement d’honoraires qui vous est annoncé ne vous convient pas, entamez la discussion avec le praticien. Demandez-lui les raisons de sa surfacturation et essayez de voir s’il peut revoir ses tarifs à la baisse.

Vous vous demandez comment négocier des dépassements d’honoraires ? L’idéal est de rester dans l’échange plutôt que de protester frontalement : essayez d’expliquer votre situation calmement et ne cherchez pas à contester le bien-fondé du prix annoncé, mais plutôt à voir s’il est possible de trouver un terrain d’entente. Les professionnels de santé sont généralement à l’écoute et peuvent aussi vous orienter vers des confrères plus disponibles ou situés dans un autre secteur géographique, par exemple.

Dans tous les cas, vous sortirez du cabinet avec l’information écrite sur le montant des dépassements d’honoraires. Vous n’avez pas d’obligation d’accepter la proposition qui vous est faite : libre à vous de prendre rendez-vous avec un autre professionnel de santé pour comparer les prestations.

Les professionnels de santé ayant adhéré à l’OPTAM mettent en place des dépassements d’honoraires modérés. Conséquence : vous bénéficiez d’un reste à charge moins important. N’hésitez pas à consulter l’annuaire OPTAM pour trouver un professionnel OPTAM.