Quelle est la base de remboursement de la Sécurité sociale ou de la MSA pour la chirurgie ?

Avant d'interroger votre mutuelle santé, il faut regarder si le régime obligatoire intervient. Or le remboursement de la chirurgie « traditionnelle » (hors chirurgie esthétique) est bien prévu par l’Assurance Maladie obligatoire, c’est-à-dire la Sécurité sociale ou la Mutualité sociale agricole (MSA).

La base de remboursement de la chirurgie par la Sécurité sociale et la MSA

Les frais de salle d’opération et les honoraires du chirurgien sont inclus dans les frais d’hospitalisation. Ceux-ci sont remboursés à 80 % du tarif conventionnel du régime obligatoire. Le tarif conventionnel est très variable, et dépend des actes pratiqués. Resteront à votre charge, dans le cadre de votre opération et de l’hospitalisation qui en découle :

• le ticket modérateur (la part du tarif de convention non remboursée par l’Assurance maladie) ;

• les éventuels dépassements d’honoraires du chirurgien (et des autres praticiens vous ayant pris en charge) ;

• le forfait journalier hospitalier ;

• les éventuels suppléments pour confort personnel (frais de chambre particulière, de lit accompagnant, de TV et internet, etc.).

Dans certains cas, la base de remboursement des frais de chirurgie et d’hospitalisation peut être couverte à 100 % par la Sécurité sociale ou la MSA. Par exemple, si vous vous faites opérer dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) ou si vous dépendez du régime local d’Alsace-Moselle. Par ailleurs, si votre hospitalisation implique un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24 €. Pour certains actes spécifiques, comme les radios ou les IRM, vous pouvez être exonérés de participation forfaitaire. Certains patients, comme les bénéficiaires de l’assurance maternité, sont eux-aussi exonérés. Les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et les frais de confort restent toujours à votre charge.

Concernant le forfait journalier hospitalier : cette somme (20 €/jour) est facturée pour tout séjour à l’hôpital ou en clinique supérieur à 24 heures. Elle ne sera donc pas à régler si votre opération chirurgicale se déroule en ambulatoire (hospitalisation de jour). Vous pouvez en être exonéré dans certaines situations, notamment si vous êtes dans vos quatre derniers mois de grossesse et que votre hospitalisation est liée à une césarienne.

Les frais supplémentaires avant et après une opération chirurgicale

Une intervention chirurgicale est accompagnée d’un suivi pré et postopératoire, qui fait généralement l’objet de remboursements par l’Assurance maladie obligatoire. Ainsi, la consultation avec l’anesthésiste préalable à votre opération sera remboursée à 70 %. Pour vos séances de rééducation postopératoires, si vous en avez besoin, vous profiterez d’une couverture de 60 %. Les éventuels dépassements d’honoraires pour ces frais de santé demeureront à votre charge.

Quel est le remboursement de la mutuelle pour la chirurgie ?

Le remboursement de la chirurgie, pour les montants non pris en charge par la Sécurité sociale ou la MSA, peut être assuré par les complémentaires santé⁽¹⁾. En souscrivant une mutuelle, vous serez au minimum remboursé du ticket modérateur et du forfait hospitalier. Suivant votre niveau de couverture, les dépassements d’honoraires du chirurgien, les frais de chambre particulière et les autres frais de confort (lit pour un accompagnant, connexion internet, etc.) pourront être pris en charge.

Notez que si les dépassements d’honoraires sont rares dans les hôpitaux publics, ils sont fréquents dans les cliniques privées, où les chirurgiens pratiquent très souvent des honoraires libres. Les frais médicaux peuvent être particulièrement élevés si vous choisissez de vous faire opérer dans un établissement non conventionné.

Quel remboursement pour la chirurgie esthétique ?

Il convient de différencier la chirurgie esthétique de la chirurgie réparatrice. La première est à visée uniquement esthétique. La deuxième a pour but de redonner une apparence normale au corps abîmé par un traumatisme ou par une malformation congénitale, dans un cadre thérapeutique.

Le remboursement de la chirurgie esthétique

La chirurgie à visée uniquement esthétique, ou chirurgie plastique n’est pas remboursée. Ainsi, vous devrez supporter la totalité des frais liés à une liposuccion, un lifting ou encore une rhinoplastie.

Le remboursement de la chirurgie réparatrice

La prise en charge de la chirurgie réparatrice par le régime obligatoire et la mutuelle est possible, mais strictement encadrée. Un remboursement de la chirurgie mammaire est notamment envisageable dans le cadre d’une reconstruction du sein après une mastectomie partielle ou totale liée à un cancer.

Quel est le remboursement de la chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive regroupe diverses opérations des yeux effectuées à l’aide d’un laser, permettant de corriger les troubles de la vision et de ne plus porter de lunettes ou de lentilles. Ces actes s’apparentent à de la chirurgie esthétique et à des soins de confort. Par conséquent, le remboursement de la chirurgie réfractive n’est pas prévu par l’Assurance maladie. Son prix pourra être remboursé en partie par votre mutuelle, sur la base d’une somme forfaitaire.⁽¹⁾

Quel est le remboursement de la chirurgie dentaire ?

Certains soins dentaires chirurgicaux sont remboursés par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif conventionnel (par exemple, l’extraction chirurgicale d’une dent de sagesse). Votre complémentaire santé pourra couvrir le reste à charge⁽¹⁾.

Sauf cas exceptionnel (agénésie dentaire multiple), l’opération de pose d’un implant dentaire n’est pas remboursée par le régime obligatoire. Celle-ci pourra être couverte par votre mutuelle, sous la forme d’un montant forfaitaire⁽¹⁾.

Quel remboursement pour la petite chirurgie ?

Les actes de petite chirurgie sont pratiqués sous anesthésie locale, voire sans anesthésie. Il s’agit, par exemple, de la suture d’une plaie, de l’incision d’un abcès ou de l’ablation d’un kyste superficiel. Ces actes peuvent être réalisés par un spécialiste non-chirurgien ou par un médecin généraliste, à l’occasion d’une simple consultation.

Ils sont remboursés par l’Assurance maladie, habituellement à hauteur de 70 %, et par la mutuelle⁽¹⁾. Pour profiter d’un remboursement maximal de la part de votre CPAM ou de votre caisse de MSA, vous devez toutefois vous assurer de respecter le parcours de soins coordonnés. Dans ce cadre, vous devez déclarer un médecin traitant, et le consulter avant de vous rendre chez un médecin spécialiste (hors spécialistes en accès direct).