Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur désigne la part du tarif de base, ou tarif conventionnel, que vous devez régler dans le cadre d’une prestation remboursée par la Sécurité sociale ou la MSA. Il s’applique à tous les frais de santé remboursables par l’Assurance maladie : consultation chez le médecin traitant ou chez un médecin spécialiste, réalisation d’analyses biologiques, séance de kinésithérapie, achat de médicaments, acte chirurgical, etc.

Le ticket modérateur est l’une des composantes du reste à charge, c’est-à-dire la somme qu’il vous reste à payer pour vos frais de santé une fois le remboursement de votre caisse de Sécurité sociale ou de MSA et le remboursement par votre mutuelle santé déduits.

Comment se faire rembourser le ticket modérateur par la mutuelle santé ?

La plupart des contrats de complémentaire santé permettent de se faire intégralement rembourser le ticket modérateur. Selon votre niveau de garantie, vous pouvez, en plus, bénéficier d’une prise en charge des dépassements d’honoraires (c’est-à-dire la part des frais de soins éventuellement facturée par le praticien en plus du tarif de base).

Si vous avez activé la télétransmission entre la Sécurité sociale et votre mutuelle, vous n’avez aucune démarche à effectuer pour obtenir le remboursement de vos tickets modérateurs. Si vous n’avez pas activé la télétransmission, il vous faudra envoyer vos décomptes de la Sécurité sociale à votre mutuelle pour être remboursé.

Comment est calculé le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à un pourcentage du tarif conventionnel. Le pourcentage appliqué et le montant du tarif conventionnel varient selon les soins. La plupart du temps, le ticket modérateur s’élève à 30, 35 ou 40 % du tarif de base.

Par exemple : la consultation d’un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est remboursée à 70 % par l’Assurance maladie sur la base de 26,50 €. La Sécurité sociale vous versera 16,55 € (70 % de 26,50 € moins 2 € de participation forfaitaire). Le montant du ticket modérateur sera de 7,95 € et sera remboursé par la mutuelle. Votre reste à charge sera de 2 €, au titre de la participation forfaitaire.

Comment obtenir l’exonération du ticket modérateur ?

L’exonération du ticket modérateur est possible dans certaines situations. Vous profitez alors d’une prise en charge de vos soins par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % de la base de remboursement. Les éventuels départements d’honoraires restent à votre charge.

Vous pouvez être dispensé de payer le ticket modérateur :

• pour vos soins relatifs à une affection longue durée exonérante,

• si vous vous situez entre le 6e mois de grossesse et le 12e jour suivant l’accouchement,

• pour vos soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle,

• si vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité,

• si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C), etc.

Que faut-il savoir sur la majoration du ticket modérateur ?

En cas de consultation d’un professionnel de santé en dehors du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré. La consultation et les soins sont donc moins bien remboursés.

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, votre ticket modérateur sera porté de 30 à 70 %. La Sécurité sociale vous versera 5,95 € (30 % de 26,50 € moins 2 € de participation forfaitaire). Le montant du ticket modérateur sera de 17,55 € et pourra être pris en charge partiellement ou totalement par votre mutuelle. Quoiqu'il en soit, la participation forfaitaire de 2 € restera à votre charge.