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Avant de calculer le remboursement dont vous bénéficiez grâce à votre mutuelle santé, il est important de comprendre comment fonctionne le régime obligatoire, Sécurité sociale ou MSA par exemple. En accord avec les syndicats de médecine et les pouvoirs publics, l’Assurance maladie décide de tarifs conventionnés. Ainsi, sauf exigences spécifiques de votre part (consultation à domicile ou en dehors des heures d’ouverture du cabinet, etc.), les médecins libéraux de secteur 1 n’appliquent aucun dépassement d’honoraires. Vous serez donc remboursé de votre consultation chez le médecin sur la base de remboursement de la Sécurité sociale ou de la MSA.
Le tarif du médecin généraliste conventionné de secteur 1 est fixé à 25 €. Le taux de remboursement applicable étant de 70 %, vous serez remboursé de 16,50 € après déduction des 1 € de participation forfaitaire (retenue sur chaque consultation, sauf exception, dans la limite de 50 € par an) par la Sécurité sociale ou la MSA. Concrètement, le reste à charge pour vous est de 8,50 €.
Le tarif dépend de la spécialité du professionnel de santé (médecin nutritionniste, cardiologue, psychiatre, etc.) ; il est directement régi par la convention. Le tableau ci-dessous vous indique la prise en charge de vos consultations par l’Assurance maladie en fonction du praticien dans le cadre d’un suivi régulier ou ponctuel.
Médecin | Tarif | Taux de remboursement | Montant remboursé par le régime obligatoire |
|---|---|---|---|
Généraliste (secteur 1) | 25 € | 70% | 16,50 € |
Généraliste (secteur 2) | Honoraires libres | 70% | 15,10 € |
Spécialisation (secteur 1) | 25 € | 70% | 16,50 € |
Spécialiste (secteur 2) | Honoraires libres | 70% | 15,10 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1) | 41,70 € | 70% | 28,19 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2) | Honoraires libres | 70% | 26,30 € |
Le secteur d’activité d’un professionnel de santé définit les tarifs qu’il est en droit d’appliquer et les modalités de remboursement pour les patients. En effet, lorsque vous consultez un médecin, le tarif varie selon qu’il est conventionné (s’il s’engage à respecter les tarifs fixés par l’Assurance maladie) ou non conventionné, et de son secteur d’activité. Ainsi, contrairement au médecin de secteur 1, les praticiens des secteurs 2 et 3 sont libres de fixer leurs dépassements d’honoraires. La prise en charge par l’Assurance maladie conserve cependant une base unique.
À savoir
Les dépassements d’honoraires sont à la charge du patient et peuvent varier de quelques euros à plusieurs centaines d’euros.
Les médecins généralistes ou médecins spécialistes conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif de consultation fixé par l’Assurance maladie. Vous serez donc remboursé, hors dépassements exceptionnels (veillez à vous munir de votre carte Vitale pour bénéficier du tiers payant). Toutefois, l’Assurance maladie ne rembourse pas complètement les frais médicaux : une partie des dépenses restera à votre charge, c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Ce dernier peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous ne consultez pas d’abord votre médecin traitant. Vous ne pourrez alors bénéficier du remboursement à taux plein (70 %), la Sécurité sociale ne vous remboursera que 30 % du tarif de base conventionné.
Puisqu’il adhère également à la convention, le médecin de secteur 2 doit déterminer ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure » (article 53 du Code de déontologie médicale). Il peut toutefois établir des tarifs supérieurs à la base de remboursement de l’Assurance maladie.
Les praticiens du secteur 2 peuvent cependant adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM, anciennement le contrat d’accès aux soins). Ils s’engagent alors à ne pas excéder un plafond de dépassements d’honoraires et ouvrent droit à un meilleur remboursement par la mutuelle santé.
Quelques centaines de praticiens n’adhèrent pas à la convention médicale : ce sont les médecins de secteur 3. Libre à eux de déterminer leurs honoraires, souvent élevés. Il s’agit par exemple de spécialistes à l’expertise médicale rare (des experts en maladies orphelines, notamment). Le remboursement de la consultation chez un médecin de secteur 3 est donc minime : 0,61 € pour un médecin généraliste et 1,22 € pour un spécialiste. Seule votre mutuelle vous permet de réduire le reste à charge important.
À savoir
L’Assurance maladie vous rembourse également une partie des frais en cas d’hospitalisation. Il vous est toutefois conseillé de choisir un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les tarifs appliqués étant moins élevés.
Le reste à charge peut représenter une somme conséquente. Afin d’obtenir les meilleurs remboursements, mieux vaut donc se tourner vers un médecin du secteur 1. En outre, souscrire une complémentaire santé permet de couvrir la totalité ou une partie des dépassements d’honoraires selon le contrat choisi. Souscrire une mutuelle santé adaptée à votre situation et à votre parcours de soins vous permet de diminuer considérablement vos dépenses de santé.
En cas de revenus modestes, il vous est possible de réclamer la complémentaire santé solidaire (CSS) afin de bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale de vos dépenses de santé.
Assuré Groupama
Certains actes médicaux, comme la médecine douce, n’ouvrent pas droit à une prise en charge par l’Assurance maladie. En réponse à ce manque de couverture, la mutuelle santé Groupama permet d’obtenir un remboursement dès la formule 2.
Bien qu’un médecin de secteur 1 ne pratique pas de dépassements d’honoraires, il existe des cas particuliers où les tarifs divergent.
Le tarif d’une consultation avec un médecin généraliste conventionné est fixé à 25 € par l’Assurance maladie, mais il faut ajouter une majoration de déplacement de 10 € pour les visites à domicile. En fonction de l’heure de la visite, d’autres majorations sont à prévoir. De 20 heures à minuit et de 6 heures à 8 heures, la consultation à domicile est majorée de 38,50 €, et de 43,50 € de minuit à 6 heures. Les dimanches et les jours fériés, cette consultation est majorée de 22,60 €.
Le tarif des consultations pour un enfant est légèrement plus élevé que pour un adulte. En effet, jusqu’à l’âge de 6 ans, la consultation chez un médecin généraliste est fixée à 30 €. Le prix des consultations chez un pédiatre est fixé à 32 €.
La Caisse d’Assurance maladie tient un annuaire des médecins de secteurs 1 et 2. Vous pouvez ainsi consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie pour connaître le secteur d’un professionnel de santé. De plus, tout praticien est tenu d’indiquer clairement sur une affichette le montant de ses honoraires pour les différents actes médicaux.
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Contenu publié le 17/05/2022