Le parcours de soins coordonnés, c’est quoi ?

Précisons tout d’abord la définition du parcours de soins coordonnés. Instauré par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, ce dispositif vise à vous faire bénéficier, en tant que patient, d’un suivi médical optimisé et d’actes de prévention personnalisés. Il repose sur la désignation d’un médecin traitant, qui assure la coordination de vos différents soins et examens. Pour pouvoir remplir son rôle, ce médecin doit être consulté préférentiellement avant la consultation d’un autre professionnel de santé, comme un médecin spécialiste.

Parcours coordonné : que faut-il savoir sur le médecin traitant ?

Comme évoqué ci-dessus, le médecin traitant est au centre du parcours de soins coordonnés.

Quel est le rôle du médecin traitant dans le parcours de soins ?

Votre médecin traitant est votre interlocuteur prioritaire pour vos questions et problématiques de santé. Lorsque vous le consultez, il vous fournit des soins adaptés. S’il l’estime nécessaire, il vous oriente dans le parcours coordonné vers un confrère ou un spécialiste. Celui-ci est appelé le « médecin correspondant ». Vous êtes ainsi assuré de consulter le bon praticien et de recevoir des soins adéquats.

En tant que médecin référent, votre médecin traitant gère votre dossier médical et centralise les avis des professionnels de santé que vous consultez. C’est lui qui va établir votre protocole de soins si vous souffrez d’une affection de longue durée.

Comment choisir un médecin traitant ?

Le choix du médecin traitant est libre. Vous pouvez demander à tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre d’être votre médecin traitant. Et ce, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste, et qu’il soit libéral, hospitalier ou salarié d’un centre de santé. Le praticien doit simplement vous donner son accord.

Il est préférable de choisir un médecin proche de chez vous ou de votre lieu de travail, auprès duquel vous pourrez facilement obtenir un rendez-vous. Si vous êtes concerné par une affection de longue durée, il peut être intéressant de choisir un spécialiste de la maladie dont vous souffrez, étant donné que c’est lui qui définira votre protocole de soins. Dans tous les cas, il est essentiel que vous vous sentiez en confiance avec votre médecin traitant. Vous pouvez changer de médecin traitant à tout moment, sans avoir à vous justifier.

Comment déclarer un médecin traitant ?

Vous devez déclarer votre médecin traitant auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie. La déclaration du médecin traitant peut être effectuée en ligne, par le médecin que vous avez choisi, à l’occasion d’une consultation dans son cabinet. Elle peut aussi être réalisée au moyen d’un formulaire papier, rempli et signé à la fois par vous-même et par le médecin, qu’il vous faudra transmettre à votre caisse d’assurance maladie.

Quelles sont les conséquences du parcours coordonné sur le remboursement des soins ?

Établir une déclaration de choix de médecin traitant et suivre le parcours de soins coordonnés n’est pas obligatoire. Cependant, si vous décidez de ne pas respecter le parcours coordonné, le remboursement de vos consultations médicales sera fortement réduit.

Quel est l’impact sur le remboursement par l’Assurance maladie ?

Vous êtes couvert au taux de remboursement normal de la Sécurité sociale si vous consultez votre médecin traitant. Il en va de même pour la consultation d’un médecin spécialiste si celle-ci est effectuée sur la décision de votre médecin traitant.

Si vous consultez directement un spécialiste sans être passé par votre médecin traitant, ou si vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant, le montant du remboursement de l’Assurance maladie est minoré :

• De 40 % si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25 euros ;

• De 10 euros pour tout acte supérieur à 25 euros.

Par exemple, une consultation chez un généraliste conventionné de secteur 1, s’il s’agit de votre médecin traitant, vous sera remboursée à 70 %, soit 16,50 €⁽¹⁾. Si vous consultez n’importe quel généraliste, hors parcours de soins, vous ne serez couvert que sur une base de remboursement de 30 %, soit 6,50 €⁽¹⁾.

Quel est l’impact sur le remboursement par la mutuelle ?

Votre mutuelle, si vous avez souscrit un contrat responsable, ne vous remboursera pas la minoration appliquée par votre caisse primaire d’assurance maladie si vous êtes hors parcours de soins. Vous serez couvert à raison du ticket modérateur normal et éventuellement des dépassements d’honoraires pour la consultation d’un médecin de secteur 2, si votre contrat le prévoit.

Quelles sont les exceptions au parcours de soins coordonnés ?

Certains spécialistes, appelés spécialistes en accès direct, rentrent dans l’exception au parcours de soins coordonné. Il s’agit :

• Des ophtalmologues ;

• Des gynécologues ;

• Des psychiatres et neuropsychiatres ;

• Des stomatologues.

Vous pouvez les consulter sans avoir obtenu l’aval de votre médecin traitant (sous certaines conditions). Vous profiterez d’un remboursement maximal de la part de la Sécurité sociale, à condition d’avoir tout de même déclaré un médecin traitant. En revanche, le parcours de soins coordonnés pour un dermatologue, un cardiologue ou encore un ORL doit être respecté si vous ne voulez pas voir vos remboursements minorés.

Les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ne sont pas concernés par le parcours coordonné. Vous pouvez les consulter directement et vous serez remboursé normalement.

Si votre médecin traitant est indisponible, vous avez la possibilité de voir son remplaçant. En outre, si vous vous trouvez loin de votre médecin traitant ou si vous faites face à une situation d’urgence, vous pouvez consulter un médecin hors du cadre du parcours coordonné. Dans ces cas, le praticien remplira votre feuille de soins de façon à ce que vous soyez remboursé au taux maximal.

Si vous souffrez d’une affection de longue durée ou d’une maladie chronique, vous pouvez consulter les spécialistes en charge de votre suivi sans avoir à vous rendre chez votre médecin traitant avant chaque visite.

Les consultations de vos enfants de moins de 16 ans chez le pédiatre ou chez un autre praticien entrent également dans les exceptions au parcours de soins coordonnés.