Le parcours de soins coordonnés : qu’est-ce que c’est ?

Précisons tout d’abord la définition du parcours de soins coordonnés. Le dispositif a été instauré en 2004 dans une optique de rationalisation des soins médicaux, par la loi réformant l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA).

Favorable au patient, ce parcours médical permet de bénéficier d’un suivi de santé optimisé et d’actes de prévention personnalisés. Il repose sur la désignation d’un médecin traitant, qui assure la coordination des différents soins et examens. Pour pouvoir remplir son rôle, ce praticien doit être consulté en priorité, avant la prise de rendez-vous chez un autre professionnel de santé.

S’il est respecté, le parcours coordonné permet de profiter d’un remboursement optimisé des frais médicaux par l’Assurance maladie obligatoire et la mutuelle santé (ou complémentaire santé).

Parcours de soins coordonnés : comment cela fonctionne-t-il ?

La première étape est de déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse primaire d’Assurance maladie obligatoire ou caisse de MSA. La déclaration du médecin traitant peut être effectuée en ligne, par le médecin que vous avez choisi, à l’occasion d’une consultation dans son cabinet. Elle peut aussi être réalisée au moyen d’un formulaire papier signé par vous-même et par le médecin, que vous transmettez à la Sécurité sociale.

Lorsque vous avez un souci de santé, hors situation d’urgence, vous êtes invité à consulter en première intention votre médecin traitant. S’il le juge nécessaire, le praticien vous propose de consulter un autre médecin (appelé médecin correspondant). Il peut s’agir d’un médecin spécialiste ou d’un médecin généraliste, à qui il sera demandé d’affiner le diagnostic ou de vous offrir un suivi régulier. Il ne vous reste plus qu’à prendre rendez-vous avec le médecin correspondant, à l’adresse de votre choix, à qui vous remettrez le courrier d’orientation de votre médecin traitant.

Le fait de passer par le médecin traitant permet au patient d’être correctement orienté par rapport à son besoin. Cela évite également de surcharger inutilement les cabinets des spécialistes.

Voici un exemple pour illustrer le parcours de soins :

• Vous ressentez une baisse d’audition. Avant toute chose, vous prenez rendez-vous chez votre médecin traitant.

• S’il peut résoudre le problème, par exemple, si vos oreilles sont simplement bouchées, votre médecin traitant vous apporte les soins nécessaires.

• S’il n’est pas en mesure de vous soigner, votre médecin traitant vous oriente vers un ORL (oto-rhino-laryngologiste), qui sera alors remboursé par la Sécurité sociale.

Quel est l’impact du parcours de soins coordonné sur les remboursements ?

Établir une déclaration de choix de médecin traitant et suivre le parcours de soins coordonnés n’est pas obligatoire. Cependant, si vous décidez de ne pas respecter le parcours de santé coordonné et que vous avez plus de 16 ans, le remboursement de vos consultations médicales sera fortement réduit.

Quel est l’impact sur le remboursement par l’Assurance maladie obligatoire ?

Vous êtes couvert au taux de remboursement normal de la Sécurité sociale (70% du tarif de base⁽¹⁾) si vous consultez votre médecin traitant. Il en va de même pour la consultation d’un autre médecin spécialiste ou généraliste si celle-ci est effectuée sur la décision de votre médecin traitant.

Si vous consultez directement un spécialiste sans être passé par votre médecin traitant, ou si vous consultez un médecin généraliste autre que votre médecin traitant, le montant du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire est minoré de 40% et passe donc à 30% du tarif conventionnel⁽¹⁾.

A noter que la même politique de remboursement s'applique dans le cadre d'une consultation avec un médecin de garde, sauf cas d'urgence. Dans ce dernier cas, selon le service d'accès aux soins, le remboursement est maintenu à hauteur de 70%⁽²⁾ .

Quel est l’impact sur le remboursement par la mutuelle santé ?

Le remboursement de votre mutuelle santé, si vous avez souscrit un contrat responsable, ne couvrira pas la minoration appliquée par votre caisse d’Assurance maladie obligatoire si vous êtes hors parcours de soins. Vous serez remboursé à raison du ticket modérateur normal et éventuellement des dépassements d’honoraires pour la consultation d’un médecin de secteur 2, si votre contrat le prévoit. Notez que cette minoration ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans.

*Source : www.ameli.fr, consulté en novembre 2024

Quelles sont les exceptions au parcours médical coordonné ?

Il existe des exceptions au parcours de soins coordonnés. Elles concernent notamment des professionnels de santé que vous pouvez consulter sans avoir obtenu l’aval de votre médecin traitant, tout en étant remboursé normalement.

Les spécialistes en accès direct

Certains spécialistes, appelés spécialistes en accès direct, rentrent dans l’exception au parcours de soins coordonnés. Il s’agit des ophtalmologues, gynécologues, psychiatres et neuropsychiatres et stomatologues.

Vous pouvez consulter ces spécialistes sans ordonnance en respectant certaines conditions (vous devez notamment avoir entre 16 et 25 ans pour les psychiatres). Vous profiterez d’un remboursement maximal de la part de la Sécurité sociale, à condition d’avoir tout de même déclaré un médecin traitant.

Les autres exceptions

• Les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ne sont pas concernés par le parcours coordonné. Vous pouvez les consulter directement et vous serez remboursé normalement.

• Les auxiliaires médicaux comme les infirmiers et les kinésithérapeutes ne sont pas concernés non plus par le parcours de soins coordonnés. Toutefois, vous ne serez pas remboursé de vos consultations auprès de ces professionnels sans prescription médicale.

• Il n’y a pas non plus de parcours de soins pour un psychologue ou un praticien en médecines douces. Seul le psychologue peut être remboursé sous conditions dans le cadre du dispositif Mon Psy.

• Si votre médecin traitant est indisponible, vous avez la possibilité de voir son remplaçant. En outre, si vous vous trouvez loin de votre médecin traitant ou si vous faites face à une situation d’urgence, vous pouvez consulter un autre médecin.

• Si vous souffrez d’une affection de longue durée ou d’une maladie chronique, vous pouvez consulter les spécialistes en charge de votre suivi sans avoir à vous rendre chez votre médecin traitant avant chaque visite.

• Les consultations de vos enfants de moins de 16 ans chez le pédiatre ou chez un autre praticien entrent également dans les exceptions au parcours de soins coordonnés.

Le rôle clé du médecin traitant dans le parcours de soins

Comme évoqué en début d’article, le médecin traitant est au centre du parcours de soins coordonnés. Il est votre interlocuteur prioritaire pour vos questions et problématiques de santé. Lorsque vous le consultez, il vous fournit des soins adaptés. S’il l’estime nécessaire, il vous oriente dans le parcours coordonné vers un spécialiste. Vous êtes ainsi assuré de consulter le bon praticien et de recevoir des soins adéquats.

En tant que médecin traitant, il gère votre dossier médical et centralise les avis des professionnels de santé que vous consultez. C’est lui qui va établir votre protocole de soins si vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD).

FAQ – Vos questions sur le parcours de soins coordonnés

Comment choisir un médecin traitant ?

Le choix du médecin traitant est libre. Vous pouvez demander à tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre d’être votre médecin traitant. Et ce, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste, et qu’il soit libéral, hospitalier ou salarié d’un centre de santé. Le praticien doit simplement vous donner son accord.

Puis-je changer de médecin traitant ?

Vous pouvez changer de médecin traitant à tout moment, sans avoir à vous justifier. Réalisez simplement une déclaration indiquant le nouveau praticien choisi.

Puis-je aller chez un dermatologue sans passer par mon médecin traitant ?

Vous devez consulter au préalable votre médecin traitant pour avoir un remboursement optimisé, la consultation chez le dermatologue n’entrant pas dans le contexte de l’accès direct autorisé.

Puis-je aller voir un ORL sans passer par mon médecin traitant ?

Tout comme pour le dermatologue, vous devez consulter votre médecin traitant avant de voir un ORL pour bénéficier d’une prise en charge sans pénalité.