Quel remboursement pour une consultation chez le gynécologue ?
Le suivi gynécologique fait partie des rendez-vous médicaux réguliers pour une femme. Il est important de comprendre les tarifs pratiqués, les bases de remboursement et la prise en charge du ticket modérateur (soit le reste à charge entre la base de remboursement et la part de l’Assurance Maladie) auxquels vous pouvez vous attendre pour mieux comprendre la prise en charge par votre mutuelle santé.
Remboursement par l’Assurance Maladie pour une consultation chez le gynécologue dans le cadre de l'accès direct spécifique(avec déclaration du médecin traitant) :
Secteur | Tarif pratiqué | Base de remboursement(**) | Taux de remboursement de l’Assurance Maladie(**) | Montant du remboursement par l’Assurance Maladie après retenue du forfait de 2 €(*)(**) |
Secteur 1 | 31,50 € (**) | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 14,10 € |
Remboursement par la mutuelle santé (cas général) pour une consultation chez le gynécologue :
Secteur | Tarif pratiqué | Base de remboursement | Taux de remboursement de la mutuelle santé (cas général) | Montant du remboursement par la mutuelle santé |
Secteur 1 | 31,50 € (***) | 31,50 € | 30 % | 9,45 € |
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 31,5 € | 30 % | 9,45 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 30 % | 6,90 € |
À savoir
Certaines consultations sont prises en charge à 100 %. C’est le cas par exemple si vous avez entre 15 et 18 ans et souhaitez obtenir une contraception.
Remboursement du gynécologue par l’Assurance Maladie
Lors d’une consultation chez le gynéco, les remboursements de l’Assurance Maladie (Sécurité sociale, MSA...) sont calculés en fonction d’un tarif de base. Celui-ci dépend du type de praticiens. Trois catégories se distinguent :
Les médecins de secteur 1 ;
Les médecins de secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM (option de pratique tarifaire modérée). Ils choisissent de pratiquer un dépassement d’honoraires, mais acceptent de le limiter et appliquent les tarifs conventionnés pour certains actes ;
Les médecins du secteur 2. Ils fixent librement leurs tarifs dans une certaine limite.
Les médecins de secteur 1 ont signé une convention avec l’Assurance Maladie. Le tarif de base classique est appliqué pour le remboursement des consultations.
Les médecins gynécologues OPTAM bénéficient d’un tarif de base identique aux gynécologues de secteur 1. Vous êtes donc pris en charge de la même manière par l’Assurance Maladie, mais le remboursement total du gynécologue OPTAM dépendra de votre complémentaire santé.
Pour les médecins conventionnés de secteur 2, l’Assurance Maladie applique un taux de remboursement inférieur à celui des médecins de secteur 1. Ce qui signifie que le remboursement du gynécologue de secteur 2 par la sécurité sociale est moins élevé.
Pensez à vérifier la catégorie de votre gynécologue pour anticiper le remboursement. Vous pouvez consulter l’annuaire Ameli afin d’éviter les surprises, en choisissant un gynécologue remboursé par la complémentaire santé ou l’Assurance Maladie. À noter : le remboursement du gynécologue pour une grossesse de plus de six mois ainsi que pour les personnes en affection de longue durée sera de 100 %.
Remboursement du gynécologue par la mutuelle santé
Votre mutuelle santé prend généralement en charge le ticket modérateur, soit les 30 % restant du tarif de base. Cela signifie qu’en cas de dépassement d’honoraires, le montant en sus sera à votre charge. Selon les contrats cependant, certaines complémentaires santé proposent de rembourser une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires.
Si vous avez choisi un taux de remboursement supérieur à 100 %, et que ce taux n’inclut pas l’Assurance maladie, vous serez remboursé d’une partie du dépassement d’honoraires.
Si vous avez opté pour un taux de remboursement à 200 %, vous bénéficierez d’une prise en charge maximale. Pour une consultation chez un gynécologue OPTAM par exemple, le remboursement par la complémentaire santé sera de 31,5 € (le tarif conventionnel) x 200 % = 63 €. Un montant qui permet de couvrir le dépassement d’honoraires maîtrisé pratiqué par ce spécialiste.
Pour un remboursement optimal, pensez ainsi à bien lire vos contrats pour savoir à quoi vous attendre et privilégiez autant que possible les praticiens conventionnés.
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Motif de dépense
Faut-il respecter le parcours de soins pour être remboursé d’une consultation chez le gynécologue ?
Vous pouvez consulter un gynécologue directement, sans être orienté par votre médecin traitant, pour certains actes : dépistage, suivi de contraception, suivi de grossesse et interruption volontaire de grossesse médicamenteuse).
L’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant
Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous vous trouvez en dehors du parcours de soins coordonnés. Cela va impacter le niveau de remboursement du gynéco si le motif de consultation ne fait pas partie de ceux cités précédemment.
Secteur | Tarif pratiqué | Base de remboursement(**) | Taux de remboursement de l’Assurance Maladie | Montant du remboursement par l’Assurance Maladie après retenue du forfait de 2 €(*)(**) |
Secteur 1 | 37€ au maximum (**) | 26,50 € | 30 % | 5,95€ |
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 30 % | 5,95 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 30 % | 4,90 € |
L’assuré a déclaré un médecin traitant et est en dehors du parcours de soins
Vous devez réaliser un frottis cervico-vaginal, un examen indispensable dans le dépistage du cancer du col de l’utérus. Vous avez bien un médecin traitant mais vous prenez un rendez-vous chez votre gynécologue pour cet acte sans passer par le généraliste. C’est autorisé et vous continuez de bénéficier d’un taux de remboursement normal, soit 70 % du tarif de base.
Secteur | Tarif pratiqué | Base de remboursement(**) | Taux de remboursement de l’Assurance Maladie(**) | Montant du remboursement par l’Assurance Maladie après retenue du forfait de 2 €(*)(**) |
Secteur 1 | 31,50 € (**) | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
Secteur 2 adhérant à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 31,50 € | 70 % | 20,05 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 14,10 € |
L’assuré a déclaré un médecin traitant et respecte le parcours de soins
Vous ressentez une douleur dans la région pelvienne et vous vous rendez chez votre médecin traitant généraliste. Celui-ci élimine toutes les autres causes possibles et soupçonne un problème gynécologique. Il vous oriente vers votre gynécologue. Vous respectez dans ce cas le parcours de soins coordonnés. La base de remboursement du gynécologue est de 70 % comme présenté précédemment.
Qu’est-ce qu’une consultation chez le gynécologue ?
Pour la santé d’une femme, consulter un gynécologue est indispensable. Il opère une surveillance générale des organes liés au système de reproduction en période de conception et en dehors. Il intervient aussi autour de la ménopause.
À quoi sert une consultation chez le gynécologue ?
Elle permet de :
Vérifier que les organes liés à la conception sont en bonne santé ;
Dépister d’éventuelles maladies ;
Effectuer les examens de suivi qui jalonnent la grossesse.
Comment ça se passe ? Le gynécologue peut procéder, selon l’âge de la patiente, à l’examen du vagin, du col de l’utérus, de l’abdomen et des seins.
Quand faire appel au gynécologue ?
Première visite : souvent au début de l’activité sexuelle pour une contraception (pilule, stérilet, implant, etc.) ou des questions.
Suivi régulier : au moins une fois par an.
Consultations ponctuelles : en cas de règles irrégulières, douleurs pelviennes ou mammaires, problèmes de cycle, etc.
Prise en charge spécialisée : infections sexuellement transmissibles (IST), dépistage des cancers féminins, endométriose.
Pour préparer votre visite, pensez à bien vous munir de tous les résultats d’examens précédents - mammographie, bilan sanguin, dernier frottis - et, bien sûr, de votre carte Vitale pour faciliter vos remboursements.
Quels sont les différents actes pratiqués par le gynécologue ?
Le gynécologue est un médecin spécialisé dans l’étude de l’appareil génital et des seins de la femme. Il intervient à différents de moments de vie pour assurer le suivi, la prévention et le traitement des troubles liés à l'appareil génital et aux seins :
Information et conseil : accompagnement sur la santé gynécologique.
Contraception : mise en place et suivi.
Contrôles de routine : frottis, examen des seins.
Suivi de grossesse : suivi médical complet.
Traitement des affections : troubles gynécologiques et de l’appareil génital.
Fertilité : diagnostic et prise en charge des problèmes de fertilité.
IVG médicamenteuse : accompagnement et prise en charge en cabinet.
Assuré Groupama
Avec la mutuelle santé Groupama, les consultations et dépassements d’honoraires de généralistes et spécialistes de secteur 1 ou 2, conventionnés ou non, peuvent être pris en charge selon la formule choisie. Certaines médecines douces (ostéopathes, acupuncteurs, homéopathes, psychothérapeutes, psychomotriciens…) bénéficient même d’une indemnisation forfaitaire. Des attentions toutes particulières sont réservées à la jeune maman : mise à disposition d’une auxiliaire de puériculture, prime de naissance...
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Cet article a été mis à jour par l'équipe de rédaction et vérifié par nos experts mutuelle santé.
Mentions légales et informatives
Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter aux contrats ou voir auprès de votre conseiller Groupama.
* Depuis 15 mai 2024, la participation forfaitaire est de 2€, hors femmes enceinte à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12 jours après l'accouchement.
** Source : Site www.ameli.fr, consulté en décembre 2024
*** Source : site www.service-public.fr, consulté en avril 2024
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