Quelles sont les conditions à remplir pour recevoir une indemnité journalière lors d’un arrêt maladie ?

L’indemnité journalière lors d’un arrêt maladie vous est versée par votre régime obligatoire d’Assurance maladie, sous conditions.

Jusqu’à 6 mois d’arrêt

Pour percevoir les indemnités journalières de la sécu jusqu’à 6 mois d’arrêt maladie, vous devez :

• Avoir travaillé au moins 150 heures durant les 3 mois civils ou les 90 jours précédant votre arrêt de travail ;

• Ou avoir cotisé sur la base d’une rémunération au moins égale à 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois civils précédant votre arrêt.

Ces seuils de durée de travail ou de cotisation s’appliquent que vous soyez employé à temps plein ou que vous ayez signé un contrat à temps partiel.

Après 6 mois d’arrêt

Votre médecin vous a prescrit un arrêt maladie de longue durée ? Vous continuerez d’être indemnisé par votre caisse primaire d’Assurance maladie ou de MSA après 6 mois, si :

• Vous étiez affilié à la CPAM ou la MSA depuis au moins 12 mois à la date de début de votre arrêt + vous aviez travaillé au moins 600 heures au cours des 12 derniers mois civils ou 365 derniers jours précédant l’arrêt de travail.

• Ou vous aviez cotisé sur la base d’une rémunération minimum de 2 030 fois le montant du SMIC horaire pendant les 12 mois civils ou 365 jours précédant votre arrêt.

Comment se calcule le montant des indemnités journalières pendant un arrêt de travail ?

L’indemnité journalière de l’Assurance maladie s’élève à 50 % du salaire journalier de base, avec un plafond à 50,58 € bruts⁽¹⁾. Le salaire journalier de base correspond au total des 3 salaires bruts précédant votre arrêt (dans la limite de 1,8 fois le montant du SMIC par salaire), divisé par 91,25.

Par exemple, si vous avez perçu 1 800 € bruts par mois au cours des 3 mois avant votre arrêt de travail, le calcul de vos indemnités journalières sera le suivant :

[(1 800 € x 3)/91,25] x 50 % = 29,59 € d’indemnité par jour.

Est-il possible de cumuler l’indemnité journalière avec d’autres revenus ?

Les indemnités journalières du régime général peuvent être cumulées avec certaines autres sources de revenus. Vous pourrez ainsi continuer de percevoir ces prestations en plus de l’indemnisation de votre arrêt maladie si vous remplissez toutes les conditions suivantes :

• Vous êtes bénéficiaire d’une pension d’invalidité ;

• Vous exercez une activité professionnelle salariée (et non indépendante) ;

• Vous êtes classé en invalidité première catégorie ou avec une Invalidité Permanente Partielle (IPP) comprise entre 33 et 36 %.

L’indemnité journalière est aussi cumulable avec une pension de vieillesse si vous bénéficiez d’un dispositif de cumul Emploi-Retraite.

En revanche, le paiement de l’indemnité journalière en arrêt maladie n’est pas cumulable avec le versement des allocations chômage et des indemnités journalières de maternité.

Y a-t-il un délai de carence avant le début du paiement de l’indemnité journalière ?

Il existe un délai de carence avant le début du paiement des indemnités journalières de la Sécurité sociale. Celles-ci sont dues après une période de 3 jours. Une fois le délai de carence écoulé, les IJ sont versées pour chaque jour calendaire, y compris le week-end. Votre caisse d’Assurance maladie vous règle vos indemnités tous les 14 jours. Vous pouvez percevoir au maximum 12 mois d’indemnités journalières par période de 3 ans consécutifs.

Votre arrêt maladie est prolongé ? Aucun délai de carence ne sera appliqué sur votre nouvelle période d’arrêt, à condition que vous n’ayez pas repris votre poste pendant plus de 48 h entre la fin de votre arrêt initial et le début de l’arrêt de prolongation. Si votre médecin vous prescrit des arrêts successifs dans le cadre d’une affection longue durée (ALD), vous aurez uniquement à respecter un délai de carence sur le premier arrêt.

Que faut-il savoir sur l’indemnité complémentaire versée par l’employeur ?

Lors d’un arrêt de travail, votre employeur peut vous verser une indemnité complémentaire, en sus des indemnités journalières de l’Assurance maladie. Celle-ci vient combler votre perte de salaire, voire vous permet de profiter d’un maintien de salaire.

Les conditions de versement de l’indemnité de l’employeur

En arrêt de travail, vous avez droit à une indemnisation complémentaire de votre entreprise, à condition :

• D’avoir été embauché un an au moins avant le début de votre arrêt ;

• D’avoir transmis votre avis d’arrêt de travail à votre employeur dans les 48 h ;

• De bénéficier du versement des IJ du régime obligatoire ;

• D’être soigné en France ou dans un pays de l’Espace économique européen ;

• Et de n’être ni travailleur à domicile ni salarié saisonnier, intermittent ou temporaire.

La durée et le montant de l’indemnisation complémentaire

L’indemnité complémentaire de l’employeur est due après un délai de carence de 7 jours en cas d’arrêt maladie. Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle, il n’y a pas de délai de carence. Pendant vos 30 à 90 premiers jours d’arrêt, elle vous permet de percevoir 90 % de votre salaire brut (en incluant les IJ de la Sécurité sociale). Pendant les 30 à 90 jours suivants, le pourcentage est abaissé à 66,66 %. Grâce aux indemnités journalières de la Sécurité Sociale et à l’indemnité complémentaire, vous touchez alors les 2/3 de votre salaire. Les durées d’indemnisation à 90 % et 66,66 % dépendent de votre ancienneté dans l’entreprise.

Quelle peut être la conséquence d’un contrôle sur le versement des indemnités d’arrêt maladie ?

Dès lors que vous percevez des indemnités journalières, votre organisme d’Assurance maladie peut procéder au contrôle de votre arrêt maladie. Un agent est susceptible de se présenter à votre domicile pour y vérifier votre présence pendant les heures d’interdiction de sortie, y compris le week-end et les jours fériés. En outre, un médecin-conseil de l’Assurance maladie peut être chargé de vous examiner afin de confirmer que votre arrêt est médicalement justifié.

Si votre employeur vous règle une indemnité complémentaire, il est également en droit d’organiser un contrôle de votre arrêt (sauf en Alsace-Moselle). Dans ce cadre, il peut faire pratiquer une contre-visite médicale à votre domicile par le médecin de son choix.

Si, à l’issue du contrôle, il est mis en évidence que vous ne respectez pas vos horaires de sorties autorisées ou que votre pathologie ne vous empêche pas de reprendre le travail, vous risquez l’interruption de votre indemnisation.

Quelles sont les spécificités de l’indemnité journalière lors d’un arrêt pour accident de travail ou maladie professionnelle ?

Pour les arrêts de travail dus à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, les règles d’indemnisation sont spécifiques. L’accident du travail est un accident qui survient par le fait ou à l’occasion de l’activité professionnelle. La maladie professionnelle, quant à elle, constitue la conséquence d’une exposition prolongée à un risque dans le cadre du travail.

Durée d’indemnisation par l’Assurance maladie

Lors d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, les IJ de la Sécurité sociale vous sont versées pendant toute la période d’incapacité de travail, c’est-à-dire jusqu’à votre guérison complète ou la consolidation de votre blessure (= le moment où votre état est stabilisé).

Il n’y a pas de délai de carence : vous êtes indemnisé dès votre premier jour d’absence de l’entreprise.

Calcul et plafond de l’indemnité journalière

Les indemnités journalières de l’Assurance maladie pour accident du travail ou maladie professionnelle s’élèvent à 60 % du salaire journalier de référence pendant les 28 premiers jours d’arrêt. À partir du 29e jour d’interruption de travail, elles atteignent 80 % du salaire de référence. Elles sont plafonnées à 220,14 € du jour 1 au jour 28, puis à 293,51 € à compter du jour 29.

Votre salaire journalier de référence correspond au montant du salaire brut que vous avez perçu le mois précédant le début de votre arrêt, divisé par 30,42. Il ne peut dépasser 366,89 €.