Que rembourse une mutuelle santé ?

La mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, est un contrat. Son rôle est de couvrir les frais médicaux qui ne sont pas du tout pris en charge ou qui ne sont remboursés que partiellement par l’Assurance maladie.

Vous recherchez une prise en charge spécifique, pour des soins non pris en charge par votre assurance maladie, comme le remboursement de séances d’ostéopathie ? Dans tous les cas, prenez le temps de bien évaluer vos besoins en santé afin de choisir le niveau de garantie le plus adapté.

Quels sont les types de remboursements pratiqués ?

La nature des soins de santé remboursés est définie par votre contrat. Il s’agit généralement de :

• Forfaits journaliers d’hospitalisation et actes liés aux interventions chirurgicales

• Consultations des médecins (généralistes ou spécialistes), les actes de neuropsychiatrie, obstétriques, les frais de neuropsychiatrie

• Frais de laboratoire et d’analyse, d’optique et prothèses dentaires

• Frais de prothèse, d’orthopédie

• Dépenses liées aux examens d’électroradiologie

• Dépenses liées aux pratiques médicales courantes

• D’autres frais de soins peuvent être garantis. Selon le contrat, il peut s’agir de prestations supplémentaires, comme la prise en charge de certains soins de prévention : par exemple les vaccins spécifiques pour les voyageurs (fièvre typhoïde, encéphalite japonaise…) qui ne sont pas remboursés par le régime obligatoire.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

Le calcul de remboursement de la mutuelle tient compte du tarif conventionnel (TC) ou de la base de remboursement (BR) définis par l’Assurance maladie⁽²⁾. Voici quelques exemples pour mieux comprendre le mode de calcul :

Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires)

• L’assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur la base du tarif conventionnel qui est de 25 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est donc de 25 € x 70 % = 17,5 €. Vous devez ensuite déduire 1 €, montant de la part forfaitaire, non remboursable, imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

• La part de l’Assurance maladie est de 17,5 € - 1 € = 16,5 €.

• La complémentaire santé prend en charge les 30 % au titre du ticket modérateur (ou les dépenses à votre charge après remboursement de l’Assurance maladie).

• La part de votre complémentaire est de 7,5 € (25 € x 30 %).

• Au total, votre remboursement se chiffre à 24 € (16,50 + 7,5 €), avec un reste à charge de 1 €.

Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 2 (à honoraires libres)

Dans cet exemple, le tarif de consultation du médecin généraliste en secteur 2 est de 50 €.

Cas 1 : la mutuelle prend en charge 100 % de la BR . Cela signifie que vous percevrez un remboursement allant jusqu’à 100 % du tarif de l’Assurance Maladie. On rappelle que ce tarif est de 25 €.

• L’assurance maladie rembourse 70 % du tarif conventionnel, c’est-à-dire : 25 € x 70 % = 17,5 €. On déduit ensuite 1 € pour la part forfaitaire, non remboursable, imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

• Au final, le remboursement du régime obligatoire est donc de 16,5 €.

• La complémentaire santé rembourse les 30 % restants au titre du ticket modérateur.

• La part de votre complémentaire est de 7,5 € (25 € x 30 %).

• Au total, votre remboursement se chiffre à 24 € (16,5 + 7,5 €), avec un reste à charge de 26 € (50 - 24 €).

Cas 2 : la mutuelle prend en charge 200 % du tarif conventionnel . Cela implique que vous allez percevoir un remboursement allant jusqu’à 2 fois le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

• L’assuré perçoit un remboursement atteignant 2 fois le montant du tarif conventionnel, c’est-à-dire 25 € x 2 = 50 €.

• L’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel soit 17,50 € (25 € x 70 %). On déduit ensuite 1 € pour la part forfaitaire imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

• Le remboursement du régime obligatoire est donc de 16,5 €.

• La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur (200 % - 70 %).

• La part de votre complémentaire est de 32,5 €, soit (200 % - 70 %) x 25 €.

• Votre remboursement est donc de 49 euros (16,50 € + 32,5 €), avec un reste à charge de 1 €.

Quels sont les niveaux de couvertures proposés par les mutuelles ?

Les assureurs proposent généralement 3 niveaux de couvertures :

• La couverture de base comprend le remboursement des honoraires des médecins et des frais de soins, qui ne dépassent pas le barème de convention de l’Assurance maladie.

• La couverture étendue propose de meilleures prestations pour la prise en charge des frais d’hospitalisation.

• La couverture complète prend en charge les dépassements d’honoraires, en partie ou dans leur totalité. En cas de remboursement des appareils auditifs, prothèses dentaires ou lunettes, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge.

Combien de temps faut-il pour se faire rembourser par la mutuelle ?

Pour vous faire rembourser par votre mutuelle, vous devrez tenir compte du type de transmission de votre feuille de soins :

• Si les informations ont été transférées par télétransmission, l’Assurance maladie vous fait parvenir vos remboursements dans un délai de 5 à 7 jours, et le remboursement de la mutuelle intervient généralement 2 jours après. Au total, comptez un délai de 10 jours environ à partir de la date de votre consultation.

• Dans le cas où la feuille de soins a été envoyée par courrier à l’Assurance maladie, vous recevrez le remboursement de l’Assurance obligatoire dans un délai de 7 à 10 jours en moyenne. Ce délai peut être plus long en cas d’actes médicaux complexes, tels que les interventions chirurgicales ou les hospitalisations. Vous devez ensuite transmettre vous-même à votre mutuelle le décompte des remboursements effectués par l’Assurance maladie. Le délai de remboursement de la mutuelle est de 2 jours après réception de ce relevé. En moyenne, comptez environ 17 à 25 jours pour un remboursement intégral des dépenses de soins, en tenant compte des délais d’expédition des courriers par voie postale.

Quelles démarches entreprendre pour se faire rembourser par la mutuelle ?

La démarche de demande de remboursement peut se faire par carte Vitale ou à l’aide d’une feuille de soins.

• Le remboursement avec la carte Vitale. Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé, ce dernier glisse votre carte Vitale dans un boîtier. Toutes les données reliées à votre consultation sont transférées par télétransmission à votre Assurance maladie, qui se charge ensuite d’informer votre assurance complémentaire.

• Le remboursement via la feuille de soins. Si vous n’avez pas emporté votre carte vitale lors de votre consultation, le professionnel de santé vous remet une feuille de soin indiquant : ses coordonnées, vos informations personnelles, le code de l’acte, la date de consultation, les honoraires et la tarification. Vous devez ensuite adresser ce document signé à l’Assurance maladie par courrier, ou le déposer dans un point d’accueil de la Caisse de votre région.

• Le remboursement des frais non pris en charge par l’Assurance maladie (comme les séances d’ostéopathie par exemple, à condition que celles-ci soient prises en charge par la mutuelle). Transmettez la facture à votre mutuelle par voie postale ou en agence, ou encore en ligne si votre mutuelle dispose d’une plateforme permettant l’envoi de pièces à distance.