Remboursement des frais médicaux par la mutuelle santé

En quoi consiste le remboursement de la complémentaire santé ?

La mutuelle santé, également appelée « complémentaire santé » ou « assurance complémentaire », est un contrat qui permet de compléter, partiellement ou en totalité, les remboursements de l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA…). En fonction du contrat souscrit, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge de tout ou partie de vos frais médicaux.Vous recherchez une prise en charge pour des soins peu ou pas remboursés par l'Assurance maladie, par exemple les séances d’ostéopathie ? Ou encore : l’orthodontie pour adulte, les consultations de médecine douce ou certaines opérations à visée esthétique ? Certaines mutuelles santé proposent des remboursements pour ces types de soins. Prenez le temps de bien évaluer vos besoins en santé afin de choisir le niveau de garantie le plus adapté.

Quels sont les types de soins remboursés par la mutuelle santé ?

Les types de soins remboursés par votre assurance mutuelle santé sont définis par votre contrat. Il s’agit généralement des :

• Soins médicaux courants : consultations de médecins généralistes et spécialistes (ou médecin de garde), actes médicaux, dépenses liées aux auxiliaires médicaux, aux médicaments, aux analyses de laboratoire et aux examens d'électroradiologie.
• Soins liés à l'hospitalisation et au matériel médical : frais de séjour à l'hôpital, interventions chirurgicales, forfaits journaliers, ainsi que l'achat ou la location de matériel médical.
• Soins spécifiques : frais d'optique, prothèses dentaires, orthodontie, prothèses auditives, prothèses capillaires, frais de transport médical et cures thermales.
• Soins complémentaires selon le contrat : médecine douce, diététique, pédicure-podologie, soins de prévention non remboursés par l’assurance maladie obligatoire (vaccins, sevrage tabagique, contraceptions spécifiques), frais de confort à l'hôpital (chambre particulière, télévision), téléconsultations et services à la personne (assistance ménagère en cas d'immobilisation).

Comment calculer le remboursement de la mutuelle santé ?

Le calcul du remboursement de l'assurance mutuelle santé pour les consultations médicales repose sur la base de remboursement (BR), aussi appelé tarif conventionnel (TC), définie par l’assurance maladie obligatoire. Voici quelques exemples pour mieux comprendre le mode de calcul.

Consultation auprès d’un médecin généraliste de secteur 1 (sans dépassement d’honoraires)

Si vous consultez un médecin généraliste en secteur 1, le tarif de votre consultation correspond à la base de remboursement définie par l’assurance maladie, soit : 30€. Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement est fixé à 70%².

Calcul :

• L’assurance maladie obligatoire vous rembourse 30€ x 70% = 21€, auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2€, soit 19€.
• Le remboursement de la complémentaire santé varie selon le contrat souscrit. Si vous avez souscrit le niveau de couverture de base, votre complémentaire prend en charge le « ticket modérateur ». Celui-ci correspond aux 30% restant du tarif de base de l’assurance maladie obligatoire. Ainsi, votre complémentaire vous rembourse 30€ x 30% = 9€.
• Au total, votre remboursement est de 28€ (19€ + 9€) et il reste à votre charge 2€, non remboursable, au titre de la participation forfaitaire.

Consultation auprès d’un médecin généraliste de secteur 2 (à honoraires libres)

Il existe plusieurs niveaux de couverture pour votre assurance mutuelle santé : prise en charge à "100%" de la base de remboursement (BR), "150%", "200%"… Si vous consultez un médecin généraliste en secteur 2 qui adhère à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), la base de remboursement est fixée à 30€. Et lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement appliqué par l’assurance maladie obligatoire est de 70%. À travers les deux cas suivants, nous vous expliquons comment calculer le remboursement de votre consultation par l'assurance mutuelle santé.

Cas 1 - la mutuelle santé prend en charge 100% de la base de remboursement (BR)

Une assurance mutuelle santé qui prend en charge à 100% de la BR correspond au niveau de couverture de base. Cela signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle santé) peut atteindre 100% de la base de remboursement. Par conséquent, lorsque vous consultez un médecin en secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraire, ceux-ci ne sont pas pris en charge.

Par exemple, si le tarif de votre consultation est de 55€, votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle santé) est de 28€. Il reste à votre charge 27€, dont 2€ au titre de la participation forfaitaire.

Calcul :

• Remboursement de l’assurance maladie obligatoire : 30€ x 70% = 21€ auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2€. Le montant remboursé est donc de 19€.
• Remboursement de l'assurance mutuelle santé : si vous avez souscrit le niveau de couverture de base, avec une prise en charge à 100% de la BR, votre complémentaire santé prend en charge le « ticket modérateur ». Celui-ci correspond aux 30% restant du tarif de base de l’assurance maladie obligatoire. La part de votre complémentaire santé est donc de 30€ x 30% = 9€.
• Au total, votre remboursement est de 28€ (19€ + 9€) et il reste à votre charge 27€ (55€ - 28€) dont 2€ au titre de la participation forfaitaire.

Cas 2 : la mutuelle santé prend en charge 200% de la BR

Si votre assurance mutuelle santé prend en charge à 200% de la BR, cela signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle santé) peut atteindre jusqu’à 2 fois la base de remboursement. Ainsi, lorsque vous consultez un médecin généraliste en secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, ceux-ci sont partiellement ou totalement pris en charge.

Par exemple, pour une consultation dont le tarif est de 62€, votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + mutuelle santé) est de 60€. Il reste à votre charge 2€ au titre de la participation forfaitaire.

Calcul :

• Remboursement de l’assurance maladie obligatoire : 30€ x 70% = 21€ auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2€. Le montant remboursé est donc de 19€
• Avec une prise en charge à 200% de la BR, votre complémentaire santé vous rembourse : (200% x 30€) – 19€ = 41€.
• Au total, votre remboursement est de 60€ (19€ + 41€) et il reste à votre charge 2€ au titre de la participation forfaitaire.

Quels sont les niveaux de couverture proposés par les mutuelles santé ?

Les assureurs proposent généralement plusieurs niveaux de couverture :

• La couverture de base (niveau 1) comprend le remboursement des honoraires des médecins et des frais de soins qui ne dépassent pas le barème de convention de l’Assurance maladie.
• La couverture étendue (niveau 2 et plus) propose de meilleures prestations pour la prise en charge des frais d’hospitalisation et tout ou partie des dépassements d’honoraires.
• La couverture complète (niveau le plus élevé) prend en charge les dépassements d’honoraires, parfois dans leur totalité.

Comment obtenir un remboursement par la mutuelle santé ?

La démarche de remboursement peut se faire automatiquement ou nécessiter une demande via l’envoi de documents.

Le remboursement automatique (télétransmission)

Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé et que vous présentez votre carte Vitale, toutes les données reliées à votre consultation sont transférées automatiquement à votre régime obligatoire (Sécurité sociale, MSA). Celle-ci émet sa part de remboursement puis se charge d’informer votre assurance mutuelle santé, à condition que le dispositif de télétransmission soit activé. Autrement dit : votre remboursement est traité automatiquement, sans aucune action de votre part.

En cas de perte ou d'oubli de votre carte Vitale physique, vous pouvez utiliser la carte Vitale numérique, désormais accessible à tous les assurés. L’application « Carte Vitale » vous permet de disposer rapidement d’une version dématérialisée à présenter aux professionnels de santé, avec les mêmes services que la carte physique.

Si vous n’avez pas présenté votre carte Vitale physique ou numérique lors de votre consultation, le professionnel de santé vous remet une feuille de soins indiquant : ses coordonnées, vos informations personnelles, le code de l’acte, la date de consultation, les honoraires et la tarification. Vous devez adresser ce document signé à votre caisse d'assurance maladie obligatoire (CPAM, caisse de MSA) par courrier ou le déposer dans un point d’accueil de votre région. Votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou la MSA transférera automatiquement les informations à votre assurance mutuelle santé si la télétransmission est activée.

Le remboursement via l’envoi de documents

Si la télétransmission entre votre caisse d'assurance maladie obligatoire et votre assurance mutuelle santé n’est pas activée, vous devrez envoyer vous-même vos décomptes de sécurité sociale à votre complémentaire santé. Vous pourrez le faire par courrier ou directement en ligne, si elle met à votre disposition une plateforme permettant l’envoi de pièces à distance.

Pour obtenir le remboursement de frais non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (séances d’ostéopathie, lentilles de contact, etc.) : il sera nécessaire d’envoyer vos factures et éventuelles ordonnances par courrier ou en ligne, selon les options offertes par votre assurance mutuelle santé. Il pourra aussi être possible de déposer ces documents en agence.

Dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins médicaux coûteux, il pourra être nécessaire d’envoyer une lettre de demande de prise en charge à votre complémentaire santé pour vous assurer d’obtenir le remboursement des frais associés.

Quels délais pour obtenir le remboursement de la mutuelle ?

Pour connaître le délai de remboursement par votre assurance mutuelle santé, vous devrez tenir compte du type de transmission de votre feuille de soins et des décomptes de l’Assurance maladie.

• Si les informations ont été transférées par carte Vitale (avec télétransmission activée) : l’Assurance maladie vous fait parvenir vos remboursements dans un délai moyen de 5 à 7 jours, et le remboursement de la complémentaire santé intervient généralement 2 jours après. Au total, comptez un délai de 10 jours environ à partir de la date de votre consultation.
• Dans le cas où la feuille de soins a été envoyée par courrier à l’Assurance maladie : vous recevrez le remboursement du régime obligatoire dans un délai de 7 à 10 jours en moyenne. Ce délai peut être plus long en cas d’actes médicaux complexes, tels que les interventions chirurgicales ou les hospitalisations.

Dans le meilleur des cas, le délai de remboursement de la complémentaire santé est de 2 jours après réception du décompte de l’Assurance maladie. Si la télétransmission avec votre assurance mutuelle santé n’est pas activée, et que vous envoyez votre décompte par courrier, comptez en moyenne 17 à 25 jours pour un remboursement intégral de vos dépenses.

FAQ – Vos questions sur le remboursement par la mutuelle santé

Qu'est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant vous dispense d'avancer tout ou partie de vos frais de santé. Grâce à votre carte Vitale et à la télétransmission, le professionnel de santé est payé directement par l'assurance maladie obligatoire et, selon votre contrat, par votre complémentaire santé. Vous ne réglez alors que la part éventuellement restée à votre charge, dans les conditions et limites du contrat souscrit.

Quels documents fournir pour être remboursé par la mutuelle santé ?

Si la télétransmission est active, aucun document n'est à envoyer : votre remboursement est automatique. Sinon, vous adressez à votre complémentaire santé le décompte de l'Assurance maladie. Pour les soins non remboursés par l'assurance maladie obligatoire (ostéopathie, lentilles de contact…), joignez la facture acquittée et, le cas échéant, l'ordonnance. En l'absence de carte Vitale, transmettez d'abord la feuille de soins à votre caisse d'assurance maladie obligatoire.

Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 2€ ?

La participation forfaitaire est une somme de 2€ déduite de vos remboursements pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, ainsi que pour les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale. Elle est limitée à 8€ par jour pour un même professionnel de santé et plafonnée à 70€ par an, contre 50€ avant le 1er octobre 2026³. Elle n'est pas remboursée par les contrats de complémentaire santé responsable. Les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire en sont dispensés.