En quoi consiste le remboursement de la mutuelle santé ?

La mutuelle santé, également appelée « assurance complémentaire », est un contrat de couverture santé. Son rôle est d’assurer un remboursement des frais médicaux qui ne sont que partiellement couverts par l’Assurance maladie, ou qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale.

Vous recherchez une prise en charge spécifique pour des soins non remboursés par le régime obligatoire, par exemple les séances d’ostéopathie ? Ou encore : l’orthodontie pour adulte, les consultations de médecine douce ou certaines opérations à visée esthétique ? Votre mutuelle santé pourra permettre un remboursement, dont les modalités seront définies par votre contrat.

Dans tous les cas, prenez le temps de bien évaluer vos besoins en santé afin de choisir le niveau de garantie le plus adapté.

Quels sont les types de remboursements pratiqués ?

La nature des soins de santé remboursés par votre mutuelle est définie par votre contrat. Il s’agit généralement des :

• Consultations de médecins (généralistes ou spécialistes), actes d’obstétrique et de neuropsychiatrie ;

• Dépenses liées aux auxiliaires médicaux ;

• Dépenses liées à l’achat de médicaments ;

• Frais de laboratoire et d’analyse ;

• Dépenses liées aux examens d’électroradiologie ;

• Dépenses liées à l’achat ou la location de matériel médical ;

• Forfaits journaliers d’hospitalisation, frais de séjour à l’hôpital et actes liés aux interventions chirurgicales ;

• Frais d’optique , de prothèses dentaires et d’orthodontie et de prothèses auditives

• Frais de transport médical, de cure thermale...

D’autres dépenses de soins peuvent être garanties, selon le contrat et sous certaines conditions. Il peut s’agir de prestations supplémentaires comme la prise en charge :

• De consultations de médecine douce et de diététique ;

• De soins de prévention non remboursés par le régime obligatoire comme les vaccins spécifiques pour les voyageurs, les traitements antipaludéens, le sevrage tabagique et certaines contraceptions ;

• Des actes réalisés par un pédicure-podologue ;

• Des frais de confort à l’hôpital (frais de chambre particulière, de télévision, etc.) ;

• Des téléconsultations.

En outre, votre mutuelle peut prévoir la prise en charge de services à la personne, tels que des prestations d’assistance ménagère en cas d’immobilisation.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

Le calcul du remboursement de la mutuelle pour les consultations médicales tient compte de la base de remboursement (BR) (ou tarif conventionnel TC) définie par l’Assurance maladie. Voici quelques exemples pour mieux comprendre le mode de calcul.

Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires)

Exemple pour un assuré résidant en France métropolitaine, et relevant du régime général d'Assurance maladie :

• L’Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 % sur la base de remboursement qui est de 26,50 €⁽²⁾ pour la consultation du médecin traitant en secteur 1. Le remboursement du régime obligatoire est donc de 26,50 € x 70 % = 18,55 €. Vous devez ensuite déduire 2 €, montant de la part forfaitaire, non remboursable, imposée par la Sécurité sociale.

• La part de l’Assurance maladie est donc de 18,55 € - 2 € = 16,55 €.

• La complémentaire santé prend en charge les 30 % restant au titre du ticket modérateur (c’est-à-dire, le reste à charge sur le tarif de base de l’Assurance maladie).

• La part de votre complémentaire est de 7,95 € (26,50 € x 30 %).

• Au total, votre prise en charge se chiffre à 24,50 € (16,55 + 7,95 €), avec un reste à charge non remboursable de 2 €.

Consultation auprès d’un médecin spécialiste en secteur 2 (à honoraires libres)

Dans cet exemple, le tarif de consultation du spécialiste en secteur 2 sans adhésion à l’OPTAM, qui pratique des dépassements d’honoraires, est de 46 €. Le parcours de soins coordonnés est respecté.

Cas 1 - la mutuelle prend en charge 100 % de la base de remboursement (BR)

Cela signifie que vous percevrez un remboursement allant jusqu’à 100 % du tarif de l’Assurance maladie. Ce tarif est de 23 €⁽²⁾.

• L’Assurance maladie rembourse 70 % de la base de remboursement, c’est-à-dire : 23 € x 70 % = 16,10 €. On déduit ensuite 2 € pour la part forfaitaire, non remboursable, imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

• Au final, le remboursement de la Sécurité sociale est de 14,10 €.

• La complémentaire santé rembourse les 30 % restants au titre du ticket modérateur.

• La part de votre complémentaire est de 6,90 € (23 € x 30 %).

• Au total, votre remboursement se chiffre à 21 € (14,10 + 6,90 €), avec un reste à charge de 25 € (46 - 21 €).

Cas 2 : la mutuelle prend en charge 200 % de la BR

Cela implique que vous allez percevoir un remboursement allant jusqu’à 2 fois le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

• L’assuré perçoit un remboursement atteignant 2 fois le montant du tarif conventionnel, c’est-à-dire 23 € x 2 = 46 €.

• L’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel soit 16,10 € (23 € x 70 %). On déduit ensuite 2 € pour la part forfaitaire imposée par l’Assurance maladie obligatoire.

• Le remboursement du régime obligatoire est donc de 14,10 €.

• La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur (200 % - 70 %).

• La part de votre complémentaire est de 29,90 €, soit (200 % - 70 %) x 23 €.

• Votre remboursement est donc de 44 € (14,10 + 29,90 €), avec un reste à charge non remboursable de 2 € au titre de la participation forfaitaire.

Quels sont les niveaux de couverture proposés par les mutuelles ?

Les assureurs proposent généralement plusieurs niveaux de couverture :

• La couverture de base (niveau 1) comprend le remboursement des honoraires des médecins et des frais de soins qui ne dépassent pas le barème de convention de l’Assurance maladie.

• La couverture étendue (niveau 2 et plus) propose de meilleures prestations pour la prise en charge des frais d’hospitalisation et tout ou partie des dépassements d’honoraires.

• La couverture complète (niveau le plus élevé) prend en charge les dépassements d’honoraires, parfois dans leur totalité. En cas de remboursement des appareils auditifs, prothèses dentaires ou lunettes, ou de prestations liées à l’hospitalisation, vous bénéficiez du plus haut remboursement.

Quelles démarches entreprendre pour se faire rembourser par la mutuelle ?

La démarche de remboursement peut se faire automatiquement ou nécessiter une demande via l’envoi de documents.

Le remboursement automatique (télétransmission)

Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé, et que vus présentez votre carte Vitale, toutes les données reliées à votre consultation sont transférées automatiquement à votre caisse primaire d’Assurance maladie. Celle-ci émet sa part de votre remboursement puis se charge d’informer votre mutuelle santé, à condition que le dispositif de télétransmission soit activé.

Si vous n’avez pas emporté votre carte Vitale lors de votre consultation, le professionnel de santé vous remet une feuille de soins indiquant : ses coordonnées, vos informations personnelles, le code de l’acte, la date de consultation, les honoraires et la tarification. Vous devez adresser ce document signé à l’Assurance maladie par courrier ou le déposer dans un point d’accueil de votre région. La CPAM ou la MSA transférera automatiquement les informations à votre mutuelle si la télétransmission est active.

Le remboursement via l’envoi de documents

Si la télétransmission entre votre caisse de Sécurité sociale et votre mutuelle n’est pas activée, il vous faudra envoyer vous-même vos décomptes de l’Assurance maladie à votre assureur complémentaire. Vous pourrez le faire par courrier postal ou directement en ligne, si votre assureur dispose d’une plateforme permettant l’envoi de pièces à distance.

Pour obtenir le remboursement de frais non pris en charge par l’Assurance maladie (séances d’ostéopathie, lentilles de contact, etc.) : il sera nécessaire d’envoyer vos factures et éventuelles ordonnances par courrier postal ou en ligne, selon les options offertes par votre mutuelle. Il pourra aussi être possible de déposer ces documents en agence.

Dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins médicaux coûteux, il pourra être nécessaire d’envoyer une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle pour vous assurer d’obtenir le remboursement des frais associés.

Quels délais pour obtenir le remboursement de la mutuelle ?

Pour connaître le délai de remboursement par votre mutuelle, vous devrez tenir compte du type de transmission de votre feuille de soins et des décomptes de la Sécurité sociale.

• Si les informations ont été transférées par carte Vitale et télétransmission : l’Assurance maladie vous fait parvenir vos remboursements dans un délai moyen de 5 à 7 jours, et le remboursement de la mutuelle intervient généralement 2 jours après. Au total, comptez un délai de 10 jours environ à partir de la date de votre consultation.

• Dans le cas où la feuille de soins a été envoyée par courrier à l’Assurance maladie : vous recevrez le remboursement de l’Assurance obligatoire dans un délai de 7 à 10 jours en moyenne. Ce délai peut être plus long en cas d’actes médicaux complexes, tels que les interventions chirurgicales ou les hospitalisations.

Dans le meilleur des cas, le délai de remboursement de la mutuelle est de 2 jours après réception du relevé de la Sécurité sociale. Si la télétransmission entre votre caisse d’Assurance maladie et votre mutuelle n’est pas activée, et que vous envoyez donc votre décompte de Sécurité sociale par courrier, comptez en moyenne 17 à 25 jours pour un remboursement intégral des dépenses de soins.

En cas de délais anormalement longs pour obtenir le remboursement de votre mutuelle, n’hésitez pas à contacter votre conseiller par téléphone ou via votre messagerie en ligne. Il pourra vous indiquer où en est la procédure.