Simulateur de remboursement par l'Assurance maladie et la mutuelle
Pour vos consultations médicales, frais dentaires et d’optique ou frais d’hospitalisation, obtenez une estimation de votre prise en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle de votre contrat Groupama Santé Active, grâce à notre simulateur de remboursement. Sélectionnez une catégorie de soin, le motif de dépense et son montant (en cas de dépassement d’honoraires).
Attention : les montants indiqués, calculés sur la base des taux de remboursement du régime général de la Sécurité sociale, sont donnés à titre indicatif. Ils résultent de soins réalisés dans des situations bien spécifiques.
En tant que sociétaire Groupama, détenant un contrat Groupama Santé Active, connectez-vous à votre espace client pour transmettre votre devis et ainsi connaitre le montant exact de votre reste à charge.
Catégorie de soins
En quoi consiste le remboursement de la mutuelle santé ?
La mutuelle santé, également appelée « complémentaire santé » ou « assurance complémentaire », est un contrat qui permet de compléter, partiellement ou en totalité, les remboursements de l’Assurance maladie (Sécurité sociale, MSA…). En fonction du contrat souscrit, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge de tout ou partie de vos frais médicaux.
Vous recherchez une prise en charge spécifique pour des soins non remboursés par l’Assurance maladie, par exemple les séances d’ostéopathie ? Ou encore : l’orthodontie pour adulte, les consultations de médecine douce ou certaines opérations à visée esthétique ? Certaines mutuelles santé proposent des remboursements pour ces types de soin. Prenez le temps de bien évaluer vos besoins en santé afin de choisir le niveau de garantie le plus adapté.
À savoir
La mutuelle intervient dans le 100 % Santé. Via ce dispositif, soumis à conditions, vous pouvez bénéficier de lunettes, de prothèses dentaires ou d’appareils auditifs totalement remboursés, sans aucun reste à charge, après intervention de l’Assurance maladie (Sécurité sociale, MSA…) et de votre complémentaire santé.
Quels sont les types de soins remboursés par la mutuelle ?
Les types de soins remboursés par votre mutuelle sont définis par votre contrat. Il s’agit généralement des :
Soins médicaux courants : consultations de médecins généralistes et spécialistes (ou médecin de garde), actes d'obstétrique et de neuropsychiatrie, dépenses liées aux auxiliaires médicaux, aux médicaments, aux analyses de laboratoire et aux examens d'électroradiologie.
Soins liés à l'hospitalisation et au matériel médical : frais de séjour à l'hôpital, interventions chirurgicales, forfaits journaliers, ainsi que l'achat ou la location de matériel médical.
Soins spécifiques : frais d'optique, prothèses dentaires, orthodontie, prothèses auditives, frais de transport médical et cures thermales.
Soins complémentaires selon le contrat : médecine douce, diététique, pédicure-podologie, soins de prévention non remboursés par l’Assurance maladie (vaccins, sevrage tabagique, contraceptions spécifiques), frais de confort à l'hôpital (chambre particulière, télévision), téléconsultations et services à la personne (assistance ménagère en cas d'immobilisation).
Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle pour les consultations médicales repose sur la base de remboursement (BR), aussi appelé tarif conventionnel (TC), définie par l’Assurance maladie. Voici quelques exemples pour mieux comprendre le mode de calcul.
Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires)
Si vous consultez un médecin généraliste en secteur 1, le tarif de votre consultation correspond à la base de remboursement définie par l’Assurance maladie, soit : 30 €. Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement est fixé à 70 %(2).
Calcul :
L’Assurance maladie vous rembourse 30 € x 70 % = 21 €, auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2 €, soit 19 €.
Le remboursement de la complémentaire santé varie selon le contrat souscrit. Si vous avez souscrit le niveau de couverture de base, votre complémentaire prend en charge le « ticket modérateur ». Celui-ci correspond aux 30 % restant du tarif de base de l’Assurance maladie. Ainsi, votre complémentaire vous rembourse 30 € x 30 % = 9 €.
Au total, votre remboursement est de 28 € (19 € + 9 €) et il reste à votre charge 2 €, non remboursable, au titre de la participation forfaitaire.
Consultation auprès d’un médecin généraliste en secteur 2 (à honoraires libres)
Il existe plusieurs niveaux de garantie pour votre mutuelle : prise en charge à "100 %" de la base de remboursement (BR), "150 %", "200 %" … Si vous consultez un médecin généraliste en secteur 2 qui adhère à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), la base de remboursement est fixée à 30 €. Et lorsque vous respectez le parcours de soins coordonnées, le taux de remboursement appliqué par l’Assurance maladie est de 70 %. A travers les deux cas suivants, nous vous expliquons comment calculer le remboursement de votre consultation par la mutuelle santé.
Cas 1 - la mutuelle prend en charge 100 % de la base de remboursement (BR)
Une mutuelle qui prend en charge à 100 % de la BR correspond au niveau de couverture de base. Cela signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + mutuelle) peut atteindre 100 % de la base de remboursement. Par conséquent, lorsque vous consultez un médecin en secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraire, ceux-ci ne sont pas pris en charge.
Par exemple, si le tarif de votre consultation est de 55 €, votre remboursement total (Assurance maladie + mutuelle) est de 28 €. Il reste à votre charge 27 €, dont 2 € au titre de la participation forfaitaire.
Type de remboursement | Calcul | Montant remboursé |
Assurance maladie | 30 € x 70 % | 21 € - 2 € = 19 € |
Mutuelle (100 % BR) | 30 € x 30 % | 9 € |
Total | 19 € + 9 € | 28 € |
Calcul :
Remboursement de l’Assurance maladie : 30 € x 70 % = 21 € auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2 €. Le montant remboursé est donc de 19 €.
Remboursement de la mutuelle : si vous avez souscrit le niveau de couverture de base, avec une prise en charge à 100 % de la BR, votre complémentaire santé prend en charge le « ticket modérateur ». Celui-ci correspond aux 30 % restant du tarif de base de l’Assurance maladie. La part de votre complémentaire est donc de 30 € x 30 % = 9 €.
Au total, votre remboursement est de 28 € (19 € + 9 €) et il reste à votre charge 27 € (55 € - 28 €) dont 2 € au titre de la participation forfaitaire.
Cas 2 : la mutuelle prend en charge 200 % de la BR
Si votre mutuelle santé prend en charge à 200 % de la BR, cela signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + mutuelle) peut atteindre jusqu’à 2 fois la base de remboursement. Ainsi, lorsque vous consultez un médecin généraliste en secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraire, ceux-ci sont partiellement ou totalement pris en charge.
Par exemple, pour une consultation dont le tarif est de 62 €, votre remboursement total (Assurance maladie + mutuelle) est de 60 €. Il reste à votre charge 2 € au titre de la participation forfaitaire.
Type de remboursement | Calcul | Montant remboursé |
Assurance maladie | 30 € x 70 % | 21 € - 2 € = 19 € |
Mutuelle (200 % BR) | (200 % x 30 €) – 19 € | 41 € |
Total | 19 € + 41 | 60 € |
Calcul :
Remboursement de l’Assurance maladie : 30 € x 70 % = 19 € auquel vous devez déduire la participation forfaitaire obligatoire de 2 €. Le montant remboursé est donc de 16,55 €
Avec une prise en charge à 200 % de la BR, votre complémentaire santé vous rembourse : (200 % x 30 €) – 19 € = 41 €.
Au total, votre remboursement est de 60 € (19 € + 41 €) et il reste à votre charge 2 € au titre de la participation forfaitaire.
À savoir
Pour certaines garanties, le calcul du remboursement de la mutuelle ne s’effectue pas à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale, mais correspond à une somme forfaitaire. C’est le cas, par exemple, pour la prise en charge d’une chambre individuelle à l’hôpital.
Quels sont les niveaux de couverture proposés par les mutuelles ?
Les assureurs proposent généralement plusieurs niveaux de couverture :
La couverture de base (niveau 1) comprend le remboursement des honoraires des médecins et des frais de soins qui ne dépassent pas le barème de convention de l’Assurance maladie.
La couverture étendue (niveau 2 et plus) propose de meilleures prestations pour la prise en charge des frais d’hospitalisation et tout ou partie des dépassements d’honoraires.
La couverture complète (niveau le plus élevé) prend en charge les dépassements d’honoraires, parfois dans leur totalité.
Quelles démarches entreprendre pour se faire rembourser par la mutuelle ?
La démarche de remboursement peut se faire automatiquement ou nécessiter une demande via l’envoi de documents.
Le remboursement automatique (télétransmission)
Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé, et que vous présentez votre carte Vitale, toutes les données reliées à votre consultation sont transférées automatiquement à votre régime obligatoire (Assurance maladie). Celle-ci émet sa part de votre remboursement puis se charge d’informer votre mutuelle santé, à condition que le dispositif de télétransmission soit activé.
Si vous n’avez pas emporté votre carte Vitale lors de votre consultation, le professionnel de santé vous remet une feuille de soins indiquant : ses coordonnées, vos informations personnelles, le code de l’acte, la date de consultation, les honoraires et la tarification. Vous devez adresser ce document signé à l’Assurance maladie (Sécurité sociale, MSA) par courrier ou le déposer dans un point d’accueil de votre région. Votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ou la MSA transférera automatiquement les informations à votre mutuelle si la télétransmission est active.
Le remboursement via l’envoi de documents
Si la télétransmission entre votre caisse et votre mutuelle n’est pas activée, il vous faudra envoyer vous-même vos décomptes de l’Assurance maladie à votre mutuelle. Vous pourrez le faire par courrier postal ou directement en ligne, si elle met à votre disposition une plateforme permettant l’envoi de pièces à distance.
Pour obtenir le remboursement de frais non pris en charge par l’Assurance maladie (séances d’ostéopathie, lentilles de contact, etc.) : il sera nécessaire d’envoyer vos factures et éventuelles ordonnances par courrier postal ou en ligne, selon les options offertes par votre mutuelle. Il pourra aussi être possible de déposer ces documents en agence.
Dans le cadre d’une hospitalisation ou de soins médicaux coûteux, il pourra être nécessaire d’envoyer une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle pour vous assurer d’obtenir le remboursement des frais associés.
Assuré Groupama
Grâce à l’espace client sécurisé sur Groupama.fr et l’application mobile Groupama et moi, vos démarches de remboursement par la mutuelle et le suivi de vos prises en charge sont simplifiés. Vous envoyez facilement et rapidement vos documents, comme vos factures ou les devis de votre dentiste ou opticien sous forme numérique. Vous pouvez consulter le détail de vos remboursements à tout moment, où que vous soyez.
Quels délais pour obtenir le remboursement de la mutuelle ?
Pour connaître le délai de remboursement par votre mutuelle, vous devrez tenir compte du type de transmission de votre feuille de soins et des décomptes de l’Assurance maladie.
Si les informations ont été transférées par carte Vitale (avec télétransmission activée) : l’Assurance maladie vous fait parvenir vos remboursements dans un délai moyen de 5 à 7 jours, et le remboursement de la mutuelle intervient généralement 2 jours après. Au total, comptez un délai de 10 jours environ à partir de la date de votre consultation.
Dans le cas où la feuille de soins a été envoyée par courrier à l’Assurance maladie : vous recevrez le remboursement de l’Assurance obligatoire dans un délai de 7 à 10 jours en moyenne. Ce délai peut être plus long en cas d’actes médicaux complexes, tels que les interventions chirurgicales ou les hospitalisations.
Dans le meilleur des cas, le délai de remboursement de la mutuelle est de 2 jours après réception du décompte de l’Assurance maladie. Si la télétransmission avec votre mutuelle n’est pas activée, et que vous envoyez donc votre décompte par courrier, comptez en moyenne 17 à 25 jours pour un remboursement intégral de vos dépenses.
En cas de délais anormalement longs pour obtenir le remboursement de votre mutuelle, n’hésitez pas à contacter votre conseiller par téléphone ou via votre messagerie en ligne. Il pourra vous indiquer où en est la procédure.
À savoir
Jusqu’à quand pouvez-vous vous faire rembourser par votre mutuelle ? Vous disposez d’un délai de deux ans pour faire parvenir vos demandes de prise en charge de soins à votre organisme complémentaire.
Assuré Groupama
Pour obtenir le remboursement des dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie, comme les séances de médecine douce, il vous suffit d’envoyer une photo de la facture directement sur l’appli Groupama et moi. Vous pouvez ensuite suivre l’évolution de votre demande en ligne, et une notification vous informe du versement. En amont du soin, l’interface propose un simulateur santé ou l’envoi du devis pour estimer votre éventuel reste à charge.
Consultez nos autres pages dédiées au remboursement :
> Quelle est la base de remboursement pour les frais d’audiologie ?
> La prise en charge des frais d'EHPAD par la mutuelle est-elle possible ?
> Quels médecins spécialistes peut-on consulter sans passer par son médecin traitant ?
> Remboursement des probiotiques : est-ce possible ?
> Quel est le remboursement et quelle est la prise en charge pour une cure thermale ?
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Cet article a été mis à jour par l'équipe de rédaction et vérifié par nos experts mutuelle santé.
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Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter aux contrats ou voir auprès de votre conseiller Groupama.
La participation forfaitaire de 2 € s’applique quel que soit le médecin consulté si vous avez plus de 18 ans. La garantie détartrage approfondi est proposée exclusivement aux assurés de plus de 55 ans. Les remboursements liés au panier 100% santé sont définis réglementairement et limités aux prix limite de vente ou honoraires limite de facturation. Les cas de figure visés en dentaire (couronne) prennent en compte du matériau et de l’emplacement de la dent permettant de positionner l’exemple dans le panier 100% santé ou hors panier 100% santé. En optique, verres sélectionnés par Sévéane y compris l’anti-reflet et l’anti-salissures hors traitements supplémentaires et dans la limite des plafonds prévus par la réglementation. Les exemples sont calculés sur la base des taux de remboursement du régime général de la Sécurité sociale (hors accès depuis l'espace client).
Pour plus de détails sur les conditions et limites de garanties du contrat, merci de vous rapprocher de votre conseiller Groupama.
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