À retenir : Le médecin traitant doit être consulté en priorité dans le cadre du parcours de soins coordonnés, mais il existe des spécialistes en accès direct autorisé.

• Les ophtalmologues, gynécologues, psychiatres, neuropsychiatres et stomatologues peuvent être consultés sans ordonnance (sous conditions).

• Vous pouvez également consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant pour le suivi d’une ALD exonérante ou d’une maladie chronique, ou en cas d’urgence.

• Vos remboursements restent optimisés lorsque vous consultez un médecin en accès direct autorisé. Pour la consultation sans ordonnance, hors accès direct, le remboursement est minoré.

Quelle est la liste des spécialistes qu’il est possible de consulter sans passer par le généraliste ?

Vous pouvez consulter certains spécialistes sans disposer d’ordonnance ou de “courrier d’adressage” tout en bénéficiant d’un remboursement optimisé de la part de l’Assurance maladie (Sécurité sociale, MSA) et de la mutuelle santé (ou complémentaire santé). On parle d’exception au parcours de soins, ou de soins en accès direct spécifique.

Découvrez dans le tableau suivant quels médecins spécialistes on peut consulter sans passer par le médecin traitant, et sous quelles conditions.

Quelles sont les autres exceptions au parcours de soins coordonnés ?

Vous restez dans le parcours de soins coordonnés et vous êtes remboursé normalement pour la consultation d’un spécialiste sans ordonnance si :

• Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) exonérante et consultez un praticien mentionné sur votre protocole de soins ;

• Vous consultez un médecin spécialiste qui vous suit dans le cadre d’une maladie chronique ;

• Vous consultez un spécialiste dans le cadre d’une séquence de soins définie en concertation avec votre médecin traitant ;

• Vous consultez un médecin spécialiste pour une urgence.

Par ailleurs, vous n’avez pas besoin d’obtenir d’ordonnance de votre médecin traitant pour consulter un chirurgien-dentiste ou une sage-femme. Ces praticiens ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Comment se déroule le remboursement d’un spécialiste sans ordonnance ?

Le remboursement des consultations médicales est maximal si vous restez dans le parcours de soins coordonnés. Vous respectez le parcours de soins si vous consultez directement un spécialiste en accès autorisé, en ayant tout de même déclaré un médecin traitant au préalable.

Remboursement dans le cadre du parcours de soins (remboursement optimisé)

Dans le respect du parcours de soins, le remboursement du spécialiste sans passer par un généraliste se déroule comme suit :

• La consultation du spécialiste en accès direct vous est remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70% du tarif de base, ou 90% pour les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle (hors cas de prise en charge à 100%, par exemple pour les ALD).⁽²⁾

• Le remboursement de votre mutuelle santé couvre au minimum le ticket modérateur (la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la Sécurité sociale). Si votre contrat le permet et lorsqu’ils s’appliquent, les dépassements d’honoraires vous sont remboursés entièrement ou en partie. N’hésitez pas à faire le point avec votre conseiller et à demander un devis pour connaitre la part des dépassements pris en charge par votre complémentaire santé.

• Après le remboursement de votre CPAM ou caisse de MSA et de votre complémentaire santé, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Pour vos consultations chez le spécialiste, vous avez généralement à régler une participation forfaitaire de 2€.⁽²⁾ Celle-ci est déduite du remboursement de l’Assurance maladie et non couverte par les mutuelles santé.

Les dépassements d’honoraires, s’ils s’appliquent et dépassent le pourcentage de remboursement prévu par votre assurance santé, sont également à régler de votre poche.

Remboursement hors du parcours de soins (remboursement non optimisé)

Vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés si :

• Vous consultez un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant, sauf cas d’accès direct autorisé ;

• Vous consultez un spécialiste en accès direct autorisé, mais vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Dans ces situations, vous n’êtes remboursé qu’à 30% du tarif de base par la caisse d’Assurance maladie, au lieu de 70% au régime général ou 90% au régime local d’Alsace-Moselle.⁽²⁾ La base de remboursement est également réduite.

Les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par le non-respect du parcours de soins.

Votre enfant de moins 16 ans est remboursé normalement, même si vous n’avez pas effectué de déclaration de médecin traitant en son nom. Il demeure cependant préférable de choisir et d’identifier un médecin pour veiller à sa santé et à son développement tout au long de sa croissance.

Pourquoi le médecin traitant est-il important dans le parcours de soins ?

Le médecin traitant est au cœur du système du parcours de soins coordonnés. Il a pour mission :

• D’assurer le premier niveau de recours aux soins ;

• D’orienter le patient vers un autre médecin ou un spécialiste adapté en cas de besoin ;

• De coordonner le suivi médical du patient ;

• D’établir le protocole de soins en affection de longue durée (ALD).

• Interlocuteur privilégié, le médecin traitant soigne régulièrement le patient. Il le connait, ce qui lui permet d’assurer un suivi et une prévention personnalisés.

FAQ – Quels médecins spécialistes peut-on consulter sans passer par le médecin traitant ?

Est-ce que je peux consulter un gynécologue sans ordonnance ?

Les gynécologues font partie des professionnels de santé que vous pouvez consulter directement. Plus précisément, la consultation d’un gynécologue sans ordonnance du médecin traitant est possible en accès direct pour les examens cliniques périodiques, dont les actes de dépistage et le suivi de la contraception.

Est-ce que je peux consulter un ophtalmologue sans ordonnance ?

Les ophtalmologues sont d’autres spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, à condition que votre visite concerne un bilan visuel ou encore des actes de suivi du glaucome.

Est-ce que je peux consulter un stomatologue sans ordonnance ?

Vous pouvez prendre rendez-vous en accès direct chez un stomatologue pour la réalisation d’actes bucco-dentaires. Il peut s’agir de soins de prévention ou conservateurs, de soins chirurgicaux, de soins liés à des prothèses dentaires ou de traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

Est-ce que je peux consulter un cardiologue sans ordonnance ?

Le cardiologue ne fait pas partie des spécialistes en accès direct autorisé. Si vous consultez un cardiologue sans ordonnance de votre médecin traitant, le remboursement de vos soins sera minoré. Il existe néanmoins des exceptions : vous pourrez être remboursé normalement si vous consultez un cardiologue pour le suivi d’une maladie chronique ou encore en urgence.