Groupama protège votre vie privée
Lorsque vous naviguez sur notre site, Groupama Assurances Mutuelles recueille des informations pour en mesurer l’audience, améliorer votre expérience et vous présenter des offres personnalisées. Avec votre accord, nous les utiliserons à des fins de suivi statistique intersites, de recoupement avec nos bases de données internes, de publicité ciblée, de campagnes Marketing et permettre le partage de contenu vers les réseaux sociaux.
Vous pouvez changer d’avis à tout moment en cliquant sur "Gérer mes cookies" en bas de chaque page.
Les gynécologues font partie des professionnels de santé que vous pouvez consulter directement tout en bénéficiant d’un remboursement maximal de la part de l’Assurance maladie et de la mutuelle santé. Plus précisément, la consultation d’un gynécologue sans ordonnance du médecin traitant est possible en accès direct pour les prestations et actes suivants :
Examens cliniques périodiques ;
Actes de dépistage ;
Prescription et suivi de la contraception ;
Suivi de la grossesse ;
Interruption de grossesse (IVG) médicamenteuse.
Les ophtalmologues sont d’autres spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, à condition que votre visite concerne :
La prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact ;
Des actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Vous pouvez consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre en accès direct spécifique si vous avez entre 16 et 25 ans.
Vous pouvez prendre rendez-vous sans avoir obtenu l’avis de votre médecin traitant chez un stomatologue pour la réalisation d’actes bucco-dentaires. Il peut s’agir de soins de prévention, de soins conservateurs, de soins chirurgicaux, de soins liés à des prothèses dentaires ou encore de traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.
Vous restez dans le parcours de soins coordonnés et vous êtes remboursé normalement pour la consultation d’un spécialiste sans ordonnance si :
Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) exonérante et consultez un praticien mentionné sur votre protocole de soins ;
Vous consultez un médecin spécialiste qui vous suit dans le cadre d’une maladie chronique ;
Vous consultez un spécialiste dans le cadre d’une séquence de soins définie en concertation avec votre médecin traitant.
À savoir
Il existe d’autres exceptions au parcours de soins. Vous n’avez notamment pas besoin d’obtenir d’ordonnance de votre médecin traitant pour consulter un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.
Le remboursement des consultations médicales est maximal si vous restez dans le parcours de soins coordonnés. Vous respectez le parcours de soins si :
Vous consultez un médecin spécialiste vers lequel vous a dirigé votre médecin traitant (le spécialiste est alors appelé « médecin correspondant ») ;
Vous consultez directement un spécialiste en accès autorisé, en ayant tout de même déclaré un médecin traitant au préalable.
Sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés, la consultation du médecin correspondant ou du spécialiste en accès direct vous est remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de base. Notez que les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle bénéficient de taux spécifiques de remboursement.
Par exemple, la base de remboursement pour la consultation d’un gynécologue ou d’un ophtalmologue en accès direct est de 30 € en secteur 1. Vous êtes remboursé de 20 € (après déduction de 1 € de participation forfaitaire). En secteur 2 (honoraires libres), le tarif conventionnel utilisé pour le calcul est de 23 €.
Dans le respect du parcours de soins, le remboursement de votre mutuelle santé couvre au minimum le ticket modérateur. Cela correspond à la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la Sécurité sociale ou la MSA. Si votre contrat le permet et lorsqu’ils s’appliquent, les dépassements d’honoraires vous sont remboursés entièrement ou en partie.
Après le remboursement de votre CPAM ou caisse de MSA et de votre complémentaire santé, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Pour vos consultations chez le spécialiste, vous avez généralement à régler une participation forfaitaire de 1 €. Celle-ci est déduite du remboursement de l’Assurance maladie et non couverte par les mutuelles.
Les dépassements d’honoraires, s’ils s’appliquent et dépassent le pourcentage de remboursement prévu par votre assurance santé, sont également à régler de votre poche.
À savoir
Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent rarement des dépassements d’honoraires. Ils peuvent le faire en cas d’exigences particulières du patient, comme une demande de visite à domicile en dehors des horaires normaux de consultation. Les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à pratiquer systématiquement un dépassement d’honoraires. Les médecins non conventionnés, ou de secteur 3, fixent leurs tarifs librement et sont remboursés sur des bases plus faibles par l’Assurance maladie. Dans ce dernier cas, le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale est potentiellement élevé.
Vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés si :
Vous consultez un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant, sauf cas d’accès direct autorisé ;
Vous consultez un spécialiste en accès direct, mais vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
Dans ces situations, vous n’êtes remboursé qu’à 30 % du tarif de base par la caisse d’Assurance maladie. La base de remboursement peut, en outre, être réduite. Par exemple, elle est limitée à 25 € pour les spécialistes de secteur 1 consultés sans ordonnance ou consultés en accès direct sans avoir déclaré de médecin traitant.
Les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par le non-respect du parcours de soins.
À savoir
Votre enfant de moins 16 ans est remboursé normalement, même si vous n’avez pas effectué de déclaration de médecin traitant en son nom. Il demeure cependant préférable de choisir et d’identifier un médecin pour veiller à sa santé et à son développement tout au long de sa croissance.
Assuré Groupama
Avec la mutuelle Santé Active de Groupama, vous profitez d’un niveau de couverture adapté à vos besoins. Les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes vous sont remboursés intégralement ou en partie dès le niveau 2 de garantie.
Santé
Pour de solides remboursements de vos frais de santé, même de certaines dépenses de soins non prises en charge par la sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…).
Santé
Découvrez comment et à quel moment la réaliser.
Santé
Faire le point sur vos besoins et le niveau de prise en charge souhaité.
Santé
Découvrez le montant qui peut être remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé.
Mentions légales et informatives
Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter au contrat ou voir auprès de votre conseiller Groupama.
Contenu publié le 01/06/2023
Je réponds à vos questions