Les gynécologues

Les gynécologues font partie des professionnels de santé que vous pouvez consulter directement tout en bénéficiant d’un remboursement maximal de la part de l’Assurance maladie et de la mutuelle santé. Plus précisément, la consultation d’un gynécologue sans ordonnance du médecin traitant est possible en accès direct pour les prestations et actes suivants :

• Examens cliniques périodiques ;

• Actes de dépistage ;

• Prescription et suivi de la contraception ;

• Suivi de la grossesse ;

• Interruption de grossesse (IVG) médicamenteuse.

Les ophtalmologues

Les ophtalmologues sont d’autres spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, à condition que votre visite concerne :

• La prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles de contact ;

• Des actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Les psychiatres et neuropsychiatres

Vous pouvez consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre en accès direct spécifique si vous avez entre 16 et 25 ans.

Les stomatologues

Vous pouvez prendre rendez-vous sans avoir obtenu l’avis de votre médecin traitant chez un stomatologue pour la réalisation d’actes bucco-dentaires. Il peut s’agir de soins de prévention, de soins conservateurs, de soins chirurgicaux, de soins liés à des prothèses dentaires ou encore de traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

Quels spécialistes peut-on consulter en accès direct ? Les autres exceptions au parcours de soins

Vous restez dans le parcours de soins coordonnés et vous êtes remboursé normalement pour la consultation d’un spécialiste sans ordonnance si :

• Vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) exonérante et consultez un praticien mentionné sur votre protocole de soins ;

• Vous consultez un médecin spécialiste qui vous suit dans le cadre d’une maladie chronique ;

• Vous consultez un spécialiste dans le cadre d’une séquence de soins définie en concertation avec votre médecin traitant.

Consultation d’un spécialiste sans être adressé par le médecin traitant : comment se déroule le remboursement ?

Le remboursement des consultations médicales est maximal si vous restez dans le parcours de soins coordonnés. Vous respectez le parcours de soins si :

• Vous consultez un médecin spécialiste vers lequel vous a dirigé votre médecin traitant (le spécialiste est alors appelé « médecin correspondant ») ;

• Vous consultez directement un spécialiste en accès autorisé, en ayant tout de même déclaré un médecin traitant au préalable.

Le remboursement de l’Assurance maladie

Sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés, la consultation du médecin correspondant ou du spécialiste en accès direct vous est remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de base. Notez que les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle bénéficient de taux spécifiques de remboursement.

Par exemple, la base de remboursement pour la consultation d’un gynécologue ou d’un ophtalmologue en accès direct est de 30 € en secteur 1. Vous êtes remboursé de 20 € (après déduction de 1 € de participation forfaitaire). En secteur 2 (honoraires libres), le tarif conventionnel utilisé pour le calcul est de 23 €.

Le remboursement de la complémentaire santé

Dans le respect du parcours de soins, le remboursement de votre mutuelle santé couvre au minimum le ticket modérateur. Cela correspond à la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la Sécurité sociale ou la MSA. Si votre contrat le permet et lorsqu’ils s’appliquent, les dépassements d’honoraires vous sont remboursés entièrement ou en partie.

Un potentiel reste à charge

Après le remboursement de votre CPAM ou caisse de MSA et de votre complémentaire santé, certaines sommes peuvent rester à votre charge. Pour vos consultations chez le spécialiste, vous avez généralement à régler une participation forfaitaire de 1 €. Celle-ci est déduite du remboursement de l’Assurance maladie et non couverte par les mutuelles.

Les dépassements d’honoraires, s’ils s’appliquent et dépassent le pourcentage de remboursement prévu par votre assurance santé, sont également à régler de votre poche.

Quel est le fonctionnement du remboursement des spécialistes hors parcours de soin ?

Vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés si :

• Vous consultez un spécialiste sans ordonnance de votre médecin traitant, sauf cas d’accès direct autorisé ;

• Vous consultez un spécialiste en accès direct, mais vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Dans ces situations, vous n’êtes remboursé qu’à 30 % du tarif de base par la caisse d’Assurance maladie. La base de remboursement peut, en outre, être réduite. Par exemple, elle est limitée à 25 € pour les spécialistes de secteur 1 consultés sans ordonnance ou consultés en accès direct sans avoir déclaré de médecin traitant.

Les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par le non-respect du parcours de soins.