Qu’est-ce qu’un médecin non traitant et combien coûte la consultation ?

Un « médecin non traitant » est un médecin autre que le praticien que vous avez désigné comme médecin traitant. Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste.

Quand consulter un médecin non traitant ?

Vous pouvez être amené à consulter un médecin non traitant et restez tout de même dans le parcours de soins coordonnés :

• Si cela est fait sur la recommandation de votre médecin traitant ;

• Si votre médecin traitant est absent ;

• Pour une consultation en urgence ;

• Si vous vous trouvez éloigné de votre domicile ;

• Dans le cadre de l’accès direct spécifique ;

• Dans le cadre d’un protocole de soins relatif à une ALD (affection longue durée).

Combien coûte la consultation chez un médecin non traitant ?

Le prix de la consultation chez le médecin non traitant dépend de l’éventuelle spécialisation et du secteur conventionnel du praticien. Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif de consultation fixé par l’Assurance maladie. Celui-ci est, par exemple, de 25 €⁽¹⁾ pour une consultation classique chez un généraliste et de 30 €⁽¹⁾ pour la consultation d’un spécialiste en accès direct.

Le médecin conventionné de secteur 2 a le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires, en accord avec l’Assurance maladie. Les médecins conventionnés ayant adhéré à l’Optam (option de pratique tarifaire modérée) appliquent des dépassements modérés.

Quel est le montant du remboursement pour une consultation chez un médecin non traitant ?

Le remboursement des consultations chez un médecin non traitant est maximal si vous respectez le parcours de soins coordonnés. En dehors du parcours de soins, la prise en charge est minorée.

Quel est le remboursement de l’Assurance maladie ?

Le remboursement d’un médecin non traitant par la Sécu ou la MSA est égal à 70 % du tarif de base (moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire), dans le respect du parcours de soins coordonnés et des exceptions autorisées mentionnées plus haut.

La caisse d’Assurance maladie vous verse également un remboursement à 70 % du tarif de base (moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire) si vous consultez un médecin non traitant pendant vos vacances, alors que vous êtes éloigné de votre domicile, ou si vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant absent.

Vous êtes en dehors du parcours de soins si vous consultez directement un médecin non traitant en dehors des exceptions précitées, ou si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. La prise en charge de votre caisse de Sécurité sociale est alors limitée à 30 % du tarif de base (moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire).

Quel est le remboursement de la mutuelle santé ?

Lorsque vous respectez le parcours de soins, le remboursement de votre mutuelle santé pour la consultation d’un médecin non traitant couvre au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la CPAM. Les dépassements d’honoraires sont remboursés dans la limite de votre niveau de garantie.

En cas de non-respect du parcours de soins, les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par la minoration du remboursement de la sécu.

Comment me faire rembourser la consultation chez un médecin non traitant ?

Le remboursement de la consultation chez un médecin non traitant n’implique pas de démarches spéciales de votre part. La prise en charge se fait automatiquement si vous avez présenté votre carte Vitale au professionnel de santé et activé la télétransmission entre la Sécurité sociale et votre mutuelle. Dans le cas contraire, pour être remboursé, il vous faut transmettre vos feuilles de soins papier à votre CPAM, puis vos décomptes de la Sécurité sociale à votre mutuelle.

Lorsque vous vous trouvez dans une exception autorisée au parcours de soins, il revient au médecin de cocher la case adéquate sur la feuille de soins pour que vous soyez remboursé sans minoration par la Sécurité sociale. Par exemple : pour une consultation en l’absence de votre médecin traitant, le praticien cochera la case « Médecin traitant remplacé ». En cas de consultation loin de chez vous, ce sera la case « Hors résidence » qui sera sélectionnée. Cela est valable qu’il soit question d’une feuille de soins électronique ou papier.

Je n’ai pas déclaré de médecin traitant : comment faire ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous vous trouvez constamment en dehors du parcours de soins, et êtes moins remboursé. Pour remédier à cette situation, vous pouvez demander au praticien de votre choix de remplir une déclaration de médecin traitant. En plus de vous garantir de meilleurs remboursements, le fait de disposer d’un médecin référent vous permettra de bénéficier d’un suivi plus efficace de votre santé.

Si vous ne parvenez pas à trouver de médecin traitant, il est possible de vous adresser au médiateur de votre caisse d’Assurance maladie. Ce dernier pourra vous conseiller et vous orienter, en fonction des options disponibles dans votre zone géographique.