Remboursement d’un médecin non traitant : comment ça marche ?

L’essentiel

• Un médecin non traitant est un médecin généraliste ou spécialiste que vous consultez sans l’avoir déclaré comme médecin traitant.
• Vous êtes remboursé normalement si vous consultez un médecin non traitant tout en respectant le parcours de soins coordonnés.
• Votre remboursement est minoré si vous êtes hors parcours de soins, notamment si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
• L’assurance mutuelle santé peut compléter le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire, dans la limite du contrat souscrit.
• Lorsque le remboursement du régime obligatoire est minoré, la complémentaire santé ne couvre pas la différence de ticket modérateur.

Qu’est-ce qu’un médecin non traitant et dans quels cas le consulter ?

Un médecin non traitant est un praticien que vous consultez sans l’avoir déclaré comme médecin traitant. Cela peut être un généraliste (comme un médecin de garde) ou un spécialiste. Déclarer un médecin traitant et le consulter en priorité (hors situations d’accès direct autorisé et exceptions au parcours de soins), vous permet d’être mieux remboursé par l’Assurance maladie obligatoire et votre assurance mutuelle santé.

Vous pouvez notamment être amené à consulter un médecin non traitant :

• Sur la recommandation de votre médecin traitant ;
• Si votre médecin traitant est absent ;
• Pour une consultation en urgence ;
• Si vous vous trouvez éloigné de votre domicile ;
• Dans le cadre de l’accès direct spécifique ;
• Dans le cadre d’un protocole de soins relatif à une ALD (affection longue durée).

Combien coûte une consultation chez un médecin non traitant ?

Le prix de la consultation chez le médecin non traitant dépend de l’éventuelle spécialisation et du secteur conventionnel du praticien, et du fait que vous consultiez le médecin sur avis de votre médecin traitant ou en remplacement de ce dernier.

Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif de consultation fixé par l’Assurance maladie obligatoire. Celui-ci est, par exemple, de 30€ pour une consultation chez un généraliste remplaçant votre médecin traitant⁽¹⁾ et de 31,50€ pour la consultation d’un ophtalmologue ou d’un stomatologue en accès direct⁽¹⁾.

Le médecin conventionné de secteur 2 a le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires, en accord avec l’Assurance maladie obligatoire. Les médecins conventionnés en secteur 2 ayant adhéré à l’Optam (option de pratique tarifaire modérée) appliquent des dépassements modérés.

Quel est le remboursement du médecin non traitant par le régime obligatoire ?

Le remboursement des consultations chez un médecin non traitant est maximal si vous respectez le parcours de soins coordonnés. En dehors du parcours de soins, la prise en charge est minorée.

Dans le parcours de soins : prise en charge de 70%

Dans le respect du parcours de soins coordonnés, le remboursement d’un médecin non traitant par la Sécurité sociale ou la MSA au régime général (hors régime local d’Alsace-Moselle) est égal à 70% du tarif de base⁽¹⁾.Un montant de 2€⁽¹⁾ est retenu pour chaque consultation ou acte au titre de la participation forfaitaire, dans la limite de 8€ par jour⁽¹⁾ pour un même professionnel de santé, sauf cas d’exonération.

Dans certaines situations, notamment si vous êtes enceinte de plus de 6 mois⁽¹⁾ ou bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C), le remboursement du régime obligatoire peut atteindre 100%⁽¹⁾.

Vous restez dans le parcours de soins coordonnés, à condition d’avoir déclaré auparavant un médecin traitant, si vous consultez :

• un médecin non traitant pendant vos vacances ou alors que vous êtes éloigné de votre domicile pour une autre raison ;
• le remplaçant de votre médecin traitant absent ;
• un médecin non traitant en urgence, par exemple un médecin de garde ;
• un autre médecin sur orientation de votre médecin traitant ;
• un spécialiste en accès direct autorisé.

Hors du parcours de soins : prise en charge réduite à 30%

En dehors du parcours de soins coordonnés, le remboursement de votre caisse d’Assurance maladie obligatoire est limité à 30% du tarif de base⁽¹⁾, moins le montant de la participation forfaitaire. Vous êtes hors du parcours de soins si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas votre médecin traitant sans avoir pris l’avis de votre médecin traitant (hors cas d’éloignement, de remplacement ou d’urgence). Votre prise en charge est également minorée si vous consultez un médecin spécialiste en accès direct autorisé, mais que vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Quel est le remboursement du médecin non traitant par la mutuelle santé ?

Lorsque vous respectez le parcours de soins, le remboursement de votre mutuelle santé pour la consultation d’un médecin non traitant couvre au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la CPAM ou la caisse de MSA. Les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés en tout ou partie, dans la limite de votre niveau de garantie. En cas de non-respect du parcours de soins, les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée par la minoration du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire sur le ticket modérateur.

Comment être facilement remboursé d’une consultation chez un médecin non traitant ?

Le remboursement de la consultation chez un médecin non traitant par le régime obligatoire et par l’assurance mutuelle santé n’implique pas de démarches spécifiques de votre part.

La prise en charge est automatique si vous avez présenté votre carte Vitale au professionnel de santé et activé la télétransmission entre l’Assurance maladie obligatoire et votre assurance mutuelle santé. Dans le cas contraire, pour être remboursé, il vous faudra transmettre vos feuilles de soins papier à votre CPAM ou caisse de MSA, puis vos décomptes de l’Assurance maladie obligatoire à votre assurance mutuelle santé.

Lorsque vous vous trouvez dans une exception autorisée au parcours de soins, il revient au médecin de cocher la case adéquate sur la feuille de soins pour que vous soyez remboursé sans minoration par l’Assurance maladie obligatoire.

Par exemple : pour une consultation en l’absence de votre médecin traitant, le praticien cochera la case "Médecin traitant remplacé". En cas de consultation loin de chez vous, ce sera la case "Hors résidence" qui sera sélectionnée. Cela est valable qu’il soit question d’une feuille de soins papier ou d’une feuille de soins électronique.

Je n’ai pas déclaré de médecin traitant : comment faire ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous vous trouvez constamment en dehors du parcours de soins. Par conséquent, vos remboursements sont minorés à 30%⁽¹⁾ sans couverture de la différence par l’assurance mutuelle santé, y compris si vous consultez un ophtalmologue, un gynécologue ou un autre spécialiste en accès direct autorisé.

Pour remédier à cette situation, vous pouvez demander au praticien de votre choix de remplir une déclaration de médecin traitant. En plus de vous garantir de meilleurs remboursements, le fait de disposer d’un médecin référent vous permettra de bénéficier d’un suivi plus efficace de votre santé.

Si vous ne parvenez pas à trouver un médecin traitant ou à changer de médecin traitant, il est possible de vous adresser au médiateur de votre caisse d’Assurance maladie obligatoire. Ce dernier pourra vous conseiller et vous orienter, en fonction des options disponibles dans votre zone géographique.

Je souhaite avoir un deuxième avis, comment être remboursé ?

Vous souhaitez avoir un deuxième avis médical suite à la consultation d’un spécialiste recommandé par votre médecin traitant ? Pour obtenir un remboursement maximal, il vous faudra revoir votre médecin traitant pour vous orienter vers un autre spécialiste.

Si vous consultez un deuxième spécialiste de votre propre chef, sans repasser par votre médecin traitant, vous vous trouverez hors parcours de soins et vous serez moins bien remboursé.

Il en va de même si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas votre médecin traitant sans avoir été orienté vers celui-ci par votre médecin traitant (sauf en cas d’éloignement, de remplacement ou d’urgence).

FAQ – Vos questions sur le remboursement du médecin non traitant

Est-ce obligatoire de déclarer un médecin traitant ?

Déclarer un médecin traitant n’est pas obligatoire. Toutefois, sans médecin traitant, vos remboursements sont systématiquement minorés, même si vous consultez un spécialiste en accès direct autorisé.

Quelle est la différence de remboursement entre médecin non traitant de secteur 1 et de secteur 2 ?

Quand le parcours de soins coordonnés est respecté, la consultation avec un médecin, qu’il soit en secteur 1 ou en secteur 2, est remboursée à 70%⁽¹⁾ par le régime obligatoire. La différence réside dans le reste à charge. La base de remboursement peut être plus faible pour certains médecins de secteur 2 par rapport au secteur 1, ce qui entraîne un ticket modérateur plus élevé. En outre, des dépassements d’honoraires peuvent être facturés en secteur 2. Le ticket modérateur et tout ou partie des dépassements peuvent être remboursés par l’assurance mutuelle santé, selon le contrat.

Le médecin de garde est-il considéré comme un médecin non traitant ?

Un médecin de garde est effectivement considéré comme un médecin non traitant. Si vous consultez un médecin de garde pour une situation d’urgence, vous restez dans le parcours de soins et vous êtes remboursé normalement (à condition d’avoir déclaré un médecin traitant).