À quoi sert la télétransmission avec la mutuelle ?

La télétransmission permet des échanges simplifiés et accélérés entre l’Assurance maladie obligatoire et les mutuelles. On parle, plus précisément, de télétransmission NOEMIE (pour « Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs »). Reposant sur un système de communication électronique, la télétransmission assure le lien entre l’assurance maladie obligatoire (CPAM ou MSA) et la mutuelle santé.

La télétransmission avec la mutuelle vous permet, en tant qu’assuré, de bénéficier d’une prise en charge pratique et rapide de vos frais médicaux. Lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste, recevez des soins dentaires ou achetez des médicaments, le détail des soins et des sommes remboursées par votre caisse d’assurance maladie obligatoire est directement transmis à votre complémentaire santé. Cela permet un remboursement automatique de la part complémentaire santé et vous évite ainsi de transmettre vos décomptes mensuels et factures pour être remboursés.

Télétransmission : comment relier sa mutuelle à la sécu ?

Comment relier sa mutuelle à son assurance maladie obligatoire (CPAM ou MSA) ? Pour bénéficier de la télétransmission automatique et du remboursement des frais médicaux, il vous suffit de fournir à votre mutuelle une attestation de droits à l’Assurance maladie. Votre mutuelle s’occupera d’activer la télétransmission auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou de la Mutualité sociale agricole (MSA), à partir des informations présentes sur votre attestation.

Une fois la télétransmission activée par votre mutuelle, les données relatives aux montants payés par le régime obligatoire seront envoyées à votre mutuelle pour chacune de vos dépenses de santé. Votre mutuelle vous remboursera les sommes non couvertes par la Sécurité sociale à partir du décompte télétransmis, sans aucune intervention de votre part. Votre complémentaire couvrira le ticket modérateur et éventuellement les dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties souscrites.

Quelle est la différence entre la télétransmission et le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif distinct de la télétransmission avec la mutuelle. Il vous dispense de faire l’avance des dépenses médicales remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et votre mutuelle. Quand vous consultez un médecin, effectuez des analyses biologiques ou réalisez des achats de médicaments à la pharmacie, vous ne déboursez pas les sommes pour lesquelles vous profitez d’une prise en charge. Celles-ci sont directement réglées au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle, si le professionnel de santé ou l’établissement de santé vous le propose. Dans certaines situations, le tiers payant s’applique obligatoirement. Par exemple : si vos soins sont en rapport avec une affection de longue durée (ALD) ou une maladie professionnelle, si vous êtes couvert par la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) ou si vous êtes enceinte (dans le cadre d’un suivi de grossesse).

La télétransmission avec la mutuelle prend le relais dans les cas où le tiers payant ne peut pas être pratiqué, en facilitant et en accélérant le remboursement des frais de santé que vous avez réglés.

Comment savoir si la télétransmission avec la mutuelle et la Sécu est activée ?

Vous vous demandez comment savoir si la télétransmission avec votre mutuelle est activée ? Qu’en est-il de la télétransmission entre les professionnels de santé que vous consultez et l’assurance maladie obligatoire ?

La télétransmission avec la mutuelle

Pour savoir si la télétransmission entre votre organisme d’assurance maladie obligatoire et votre mutuelle est activée, consultez simplement votre espace Ameli ou espace MSA en ligne. Vous y trouverez les références de l’assurance complémentaire rattachée à votre dossier de l’assurance maladie obligatoire et un intitulé confirmant que la télétransmission Noémie automatique des paiements est en place.

Le fait que la télétransmission avec votre mutuelle soit active est également précisé sur les relevés de remboursements mensuels édités par votre CPAM ou MSA.

Si la télétransmission n’est pas active, un message sur votre espace Ameli ou espace MSA vous invitera à déclarer une mutuelle.

La télétransmission avec la Sécurité sociale

La télétransmission existe également entre les professionnels de santé et établissements de santé et l’Assurance maladie obligatoire. Elle permet à votre médecin, pharmacien, etc., d’envoyer vos feuilles de soins directement à l’Assurance maladie sous format dématérialisé (électronique), afin que les montants couverts par le régime obligatoire vous soient remboursés rapidement. En règle générale, la CPAM et la MSA couvrent les consultations et actes médicaux à hauteur de 70 % de la base de remboursement (ou tarif conventionnel), lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.

Vous n’avez pas besoin de demander l’activation de la télétransmission de vos feuilles de soins : vous en bénéficiez dès que vous disposez d’une carte Vitale. La télétransmission est appliquée à condition que le professionnel de santé consulté soit équipé d’un lecteur de carte Vitale et d’une connexion avec l’assurance maladie obligatoire.

Comment stopper la télétransmission lors d’un changement de mutuelle ?

Lors d’un changement de mutuelle, la télétransmission avec l’ancienne complémentaire doit être stoppée afin que la connexion avec la nouvelle mutuelle puisse être mise en place. L’assuré qui change de complémentaire santé n’a pas besoin d’informer lui-même l’Assurance maladie obligatoire de la fin de son premier contrat ni de déclarer sa nouvelle mutuelle à la Sécurité sociale. En effet, ce sont les assureurs qui s’occupent de réaliser les démarches nécessaires auprès de l’Assurance maladie obligatoire.

En pratique, l’ancienne complémentaire va supprimer le lien de télétransmission à la date de fin du contrat, et la nouvelle va le réactiver en sa faveur. Si l’une de ces opérations n’a pas été effectuée, l’assuré doit s’adresser à l’organisme complémentaire concerné pour obtenir le transfert de la télétransmission.

Comment être remboursé par la mutuelle si la télétransmission n’est pas activée ?

La majorité des mutuelles permettent la télétransmission des données de remboursement de maladie. Toutefois, il est possible que le dispositif ne soit pas encore activé, par exemple si vous venez de changer de complémentaire santé. Si vous avez deux mutuelles, la télétransmission ne pourra être mise en place que pour l’une d’elles, le régime obligatoire n’autorisant l’échange électronique des informations de remboursement qu’avec un seul organisme complémentaire.

Pour que vos soins soient remboursés par votre mutuelle en l’absence de télétransmission, vous devez lui envoyer vos relevés mensuels édités par l’Assurance maladie obligatoire. Si certaines de vos feuilles de soins n’ont pas été télétransmises à votre CPAM ou à la MSA par les professionnels de santé que vous avez consultés, vous devez les envoyer en version papier ou en version électronique si c’est possible, à votre caisse d’Assurance maladie obligatoire. Vous devrez attendre le remboursement de celle-ci avant de pouvoir bénéficier de la prise en charge de la part complémentaire.