Télétransmission avec la mutuelle santé : comment ça marche ?

L’essentiel

• La télétransmission permet des échanges simplifiés entre l’Assurance maladie obligatoire et l’assurance mutuelle santé via un support électronique.
• Vous êtes remboursé plus rapidement des dépenses couvertes par votre assurance mutuelle santé. Vous n’avez à transmettre aucun document à votre assureur.
• Pour activer la télétransmission, il vous suffit de fournir à votre assureur santé une attestation de droits à l’Assurance maladie obligatoire.
• En cas de changement de complémentaire santé, ce sont les assureurs qui s’occupent de transférer le lien de télétransmission.
• Si la télétransmission n’est pas activée, vous devez transmettre vos décomptes de Sécurité sociale à votre assureur santé pour être remboursé.

À quoi sert la télétransmission entre la mutuelle santé et l’Assurance maladie obligatoire ?

La télétransmission permet des échanges simplifiés et accélérés entre l’Assurance maladie obligatoire et les assurances mutuelles santé. On parle, plus précisément, de télétransmission NOEMIE (pour "Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs"). Reposant sur un système de communication électronique, elle assure le lien entre le régime obligatoire et la complémentaire santé.

La télétransmission avec l’assurance mutuelle santé vous permet, en tant qu’assuré, de bénéficier d’un remboursement des frais médicaux pratique et rapide. Lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste, recevez des soins dentaires ou achetez des médicaments, le détail des soins et des sommes remboursées par votre caisse d’Assurance maladie obligatoire est directement transmis à votre complémentaire santé. Cela permet un remboursement automatique de la part de votre assurance mutuelle santé, vous évitant d’avoir à transmettre vos décomptes mensuels et factures pour être remboursé.

Quelle est la différence entre la télétransmission et le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif distinct de la télétransmission avec la complémentaire santé. Il vous dispense de faire l’avance des dépenses médicales remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et éventuellement votre complémentaire santé. Quand vous consultez un médecin, effectuez des analyses biologiques ou réalisez des achats de médicaments à la pharmacie, vous ne déboursez pas les sommes pour lesquelles vous profitez d’une prise en charge. Celles-ci sont directement réglées au professionnel ou à l’établissement de santé.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle, si le professionnel ou l’établissement de santé vous le propose. Dans certaines situations, le tiers payant s’applique obligatoirement. Par exemple : si vos soins sont en rapport avec une affection longue durée (ALD) ou une maladie professionnelle, si vous êtes couvert par la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) ou si vous êtes enceinte (entre le 6e mois de grossesse et le 12e jour après l’accouchement⁽¹⁾).

La télétransmission avec l’assurance mutuelle santé prend le relais dans les cas où le tiers payant ne peut pas être pratiqué sur la part complémentaire, en facilitant et en accélérant le remboursement des frais de santé que vous avez réglés.

Le tableau suivant résume les différences entre le tiers payant et la télétransmission.

Comment activer la télétransmission avec votre mutuelle santé ?

Les démarches à réaliser du côté des assurés pour activer la télétransmission entre l’Assurance maladie obligatoire et l’assurance mutuelle santé sont simples et rapides.

Les documents à fournir et les étapes d’activation

Pour bénéficier de la télétransmission et du remboursement automatique de la part complémentaire des frais médicaux :

• Il vous suffit de fournir à votre complémentaire santé une attestation de droits à l’Assurance maladie obligatoire. Vous pouvez obtenir une attestation de droits en quelques clics, en vous connectant à votre espace ameli ou votre espace MSA en ligne.
• Votre assurance mutuelle santé s’occupe d’activer la télétransmission auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou de la Mutualité sociale agricole (MSA), à partir des informations présentes sur votre attestation.
• Une fois la télétransmission activée par votre assurance mutuelle santé, les données relatives aux montants payés par le régime obligatoire sont envoyées à votre assurance complémentaire pour chacune de vos dépenses de santé.
• Votre complémentaire santé vous rembourse tout ou partie des sommes non couvertes par la Sécurité sociale ou la MSA à partir du décompte télétransmis, sans aucune intervention de votre part. Votre complémentaire santé couvre le ticket modérateur et éventuellement les dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties souscrites.

Comment vérifier que la télétransmission est bien active ?

Pour savoir si la télétransmission entre votre organisme d’Assurance maladie obligatoire et votre complémentaire santé est activée, consultez simplement votre espace ameli ou votre espace MSA en ligne. Vous y trouverez les références de l’assurance complémentaire rattachée à votre dossier de l’Assurance maladie obligatoire et un intitulé confirmant que la télétransmission NOEMIE des paiements est en place.

Le fait que la télétransmission avec votre assurance mutuelle santé est active est également précisé sur les relevés de remboursements mensuels édités par votre CPAM ou votre caisse de MSA. Si la télétransmission n’est pas active, un message sur votre espace ameli ou votre espace MSA vous invitera à déclarer une assurance mutuelle santé.

Vous rencontrez un problème au niveau de la télétransmission entre la CPAM ou la MSA et votre assurance mutuelle santé ? Contactez le conseiller de votre complémentaire santé par téléphone ou en ligne, via votre espace personnel. En attendant que le problème soit résolu, vous devrez envoyer à votre complémentaire santé vos décomptes de la Sécurité sociale pour obtenir votre prise en charge. En principe, il est possible de transmettre ces documents de façon dématérialisée.

Quels sont les délais de remboursement avec la télétransmission ?

Le délai de remboursement par l’assurance mutuelle santé après la télétransmission des données relatives aux montants payés par le régime obligatoire dépend des compagnies d’assurance. La plupart du temps, le remboursement de la complémentaire santé est émis dans les 2 à 10 jours ouvrés suivant la réception du décompte de la Sécurité sociale par l’assurance complémentaire.

Le délai moyen pour être remboursé par l’Assurance maladie obligatoire sur présentation de la carte Vitale, après transmission de la feuille de soins électronique à la CPAM ou caisse de MSA par le professionnel de santé, est d’environ une semaine⁽¹⁾. Ce délai s’ajoute au délai de remboursement par l’assurance mutuelle santé.

Comment être remboursé par la mutuelle santé si la télétransmission n’est pas activée ?

Il est possible que le dispositif de télétransmission ne soit pas encore activé, par exemple si vous venez de changer de complémentaire santé. Pour que vos soins soient remboursés par votre assurance mutuelle santé en l’absence de télétransmission, vous devez lui envoyer vos relevés mensuels édités par l’Assurance maladie obligatoire.

Si certaines de vos feuilles de soins n’ont pas été transmises sous format électronique à votre CPAM ou à la MSA par les professionnels de santé que vous avez consultés, vous devez les envoyer en version papier ou en version électronique si c’est possible, à votre caisse d’Assurance maladie obligatoire. Vous devrez attendre le remboursement du régime obligatoire avant de pouvoir bénéficier de la prise en charge de la part complémentaire.

Comment stopper la télétransmission lors d’un changement de mutuelle santé ?

Lors d’un changement de mutuelle santé, la télétransmission avec l’ancienne complémentaire santé doit être stoppée afin que la connexion entre la nouvelle mutuelle santé et le régime obligatoire puisse être mise en place. L’assuré qui change de complémentaire santé n’a pas besoin d’informer lui-même l’Assurance maladie obligatoire de la fin de son premier contrat ni de déclarer sa nouvelle assurance mutuelle santé. En effet, ce sont les assureurs qui s’occupent de réaliser les démarches nécessaires auprès de la CPAM ou de la MSA.

En pratique, l’ancienne complémentaire santé va supprimer le lien de télétransmission à la date de fin du contrat, et la nouvelle va le réactiver en sa faveur. Si l’une de ces opérations n’a pas été effectuée, l’assuré doit s’adresser à l’organisme complémentaire concerné pour obtenir le transfert de la télétransmission.

Est-ce que ma mutuelle santé prend en charge la télétransmission NOEMIE ?

La majorité des assurances mutuelles santé prennent en charge la télétransmission avec la Sécurité sociale ou la MSA. Toutefois, il peut arriver qu’une assurance complémentaire ne propose pas la transmission automatique des données de remboursement entre l’Assurance maladie obligatoire et ses services.

Avant de souscrire un contrat d’assurance mutuelle santé, vérifiez bien que la télétransmission est possible. Sinon, il vous faudra effectuer les démarches par vous-même pour être remboursé de la part complémentaire de vos dépenses de santé.

Les complémentaires santé disposant d’un code de télétransmission sont enregistrées dans l’annuaire interorganismes et supportent la télétransmission avec l’Assurance maladie obligatoire. Le numéro de télétransmission d’une assurance mutuelle (ou "numéro AMC") peut être visible sur les annuaires spécialisés en ligne. Vous pourrez aussi l’obtenir en contactant la compagnie d’assurance santé.

Par ailleurs, si vous avez deux mutuelles santé, la télétransmission ne pourra être mise en place que pour l’une d’elles, le régime obligatoire n’autorisant l’échange électronique des informations de remboursement qu’avec un seul organisme complémentaire. Dans ce cas, il vous faudra envoyer vos décomptes de Sécurité sociale vous-même pour être remboursé par la complémentaire santé ne pratiquant pas la télétransmission.

FAQ – Vos questions sur la télétransmission

La télétransmission est-elle gratuite pour l’assuré ?

Oui. La télétransmission entre le régime obligatoire et l’assurance mutuelle santé est entièrement gratuite pour les assurés.

La télétransmission concerne-t-elle aussi les médicaments achetés en pharmacie ?

La télétransmission concerne l’ensemble des dépenses remboursées par le régime obligatoire et l’assurance mutuelle santé, y compris le ticket modérateur sur les médicaments achetés en pharmacie.

La télétransmission fonctionne-t-elle pour des soins reçus à l’étranger ?

Pour obtenir le remboursement de soins reçus à l’étranger, s’ils sont couverts par votre assurance mutuelle santé, vous devrez généralement envoyer les justificatifs à l’Assurance maladie obligatoire, puis à votre assureur santé si nécessaire. Cette démarche s’effectue le plus souvent en ligne via votre espace client, ou par courrier papier.

Existe-t-il d’autres systèmes de télétransmission ?

La télétransmission existe également entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie obligatoire. Elle permet à votre médecin, pharmacien, etc., d’envoyer vos feuilles de soins directement à votre caisse sous format dématérialisé (électronique). En règle générale, la CPAM et la MSA couvrent les consultations et actes médicaux à hauteur de 60 ou 70% de la base de remboursement⁽¹⁾ (hors régime local d’Alsace-Moselle), lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté. La télétransmission entre le professionnel de santé et le régime obligatoire est appliquée sur présentation de la carte Vitale.