Télétransmission : comment relier sa mutuelle santé à la Sécurité sociale ?

Vous vous demandez comment relier votre mutuelle santé à l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA, etc.) ? Pour bénéficier de la télétransmission et du remboursement automatique des frais médicaux, il vous suffit de fournir à votre mutuelle santé une attestation de droits à l’Assurance maladie. Votre mutuelle s’occupera d’activer la télétransmission auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou de la Mutualité sociale agricole (MSA), à partir des informations présentes sur votre attestation.

Une fois la télétransmission activée par votre mutuelle santé, les données relatives aux montants payés par le régime obligatoire seront envoyées à votre assurance complémentaire pour chacune de vos dépenses de santé. Votre mutuelle vous remboursera les sommes non couvertes par la Sécurité sociale à partir du décompte télétransmis, sans aucune intervention de votre part. Votre complémentaire couvrira le ticket modérateur et éventuellement les dépassements d’honoraires, dans la limite des garanties souscrites.

À quoi sert la télétransmission entre la mutuelle santé et Ameli ?

La télétransmission permet des échanges simplifiés et accélérés entre l’Assurance maladie obligatoire et les mutuelles santé. On parle, plus précisément, de télétransmission NOEMIE (pour « Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs »). Reposant sur un système de communication électronique, la télétransmission assure le lien entre l’Assurance maladie obligatoire (CPAM ou MSA) et la mutuelle santé.

La télétransmission avec la mutuelle vous permet, en tant qu’assuré, de bénéficier d’un remboursement des frais médicaux pratique et rapide. Lorsque vous consultez un médecin généraliste ou spécialiste, recevez des soins dentaires ou achetez des médicaments, le détail des soins et des sommes remboursées par votre caisse d’Assurance maladie obligatoire est directement transmis à votre complémentaire santé. Cela permet un remboursement automatique de la part de votre mutuelle santé, vous évitant d’avoir à transmettre vos décomptes mensuels et factures pour être remboursé.

Quelle est la différence entre la télétransmission et le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif distinct de la télétransmission avec la mutuelle santé ou complémentaire santé.. Il vous dispense de faire l’avance des dépenses médicales remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et éventuellement votre mutuelle santé. Quand vous consultez un médecin, effectuez des analyses biologiques ou réalisez des achats de médicaments à la pharmacie, vous ne déboursez pas les sommes pour lesquelles vous profitez d’une prise en charge. Celles-ci sont directement réglées au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de mutuelle, si le professionnel de santé ou l’établissement de santé vous le propose. Dans certaines situations, le tiers payant s’applique obligatoirement. Par exemple : si vos soins sont en rapport avec une affection de longue durée (ALD) ou une maladie professionnelle, si vous êtes couvert par la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) ou si vous êtes enceinte (dans le cadre d’un suivi de grossesse).

La télétransmission avec la mutuelle prend le relais dans les cas où le tiers payant ne peut pas être pratiqué, en facilitant et en accélérant le remboursement des frais de santé que vous avez réglés.

Comment savoir si la télétransmission avec la mutuelle santé et la Sécu est activée ?

Vous vous demandez comment savoir si la télétransmission avec votre mutuelle est activée ? Qu’en est-il de la télétransmission entre les professionnels de santé que vous consultez et l’Assurance maladie obligatoire ?

La télétransmission avec la mutuelle santé

Pour savoir si la télétransmission entre votre organisme d’Assurance maladie obligatoire et votre mutuelle santé est activée, consultez simplement votre espace Ameli ou votre espace MSA en ligne. Vous y trouverez les références de l’assurance complémentaire rattachée à votre dossier de l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA, etc) et un intitulé confirmant que la télétransmission Noemie automatique des paiements est en place.

Le fait que la télétransmission avec votre mutuelle est active est également précisé sur les relevés de remboursements mensuels édités par votre CPAM ou MSA.

La télétransmission avec la Sécurité sociale

La télétransmission existe également entre les professionnels de santé et établissements de santé et l’Assurance maladie obligatoire. Elle permet à votre médecin, pharmacien, etc., d’envoyer vos feuilles de soins directement à l’Assurance maladie sous format dématérialisé (électronique), afin que les montants couverts par le régime obligatoire vous soient remboursés rapidement. En règle générale, la CPAM et la MSA couvrent les consultations et actes médicaux à hauteur de 60 ou 70 % de la base de remboursement (ou tarif conventionnel), lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté.

Vous n’avez pas besoin de demander l’activation de la télétransmission de vos feuilles de soins : vous en bénéficiez dès que vous disposez d’une carte Vitale. La télétransmission est appliquée à condition que vous présentiez votre carte Vitale au professionnel de santé consulté, et que le praticien soit équipé d’un lecteur de carte Vitale et d’une connexion avec l’Assurance maladie obligatoire.

Comment stopper la télétransmission lors d’un changement de mutuelle santé ?

Lors d’un changement de mutuelle, la télétransmission avec l’ancienne complémentaire doit être stoppée afin que la connexion avec la nouvelle mutuelle puisse être mise en place. L’assuré qui change de complémentaire santé n’a pas besoin d’informer lui-même l’Assurance maladie obligatoire de la fin de son premier contrat ni de déclarer sa nouvelle mutuelle à la Sécurité sociale. En effet, ce sont les assureurs qui s’occupent de réaliser les démarches nécessaires auprès de la CPAM ou de la MSA.

En pratique, l’ancienne complémentaire va supprimer le lien de télétransmission à la date de fin du contrat, et la nouvelle va le réactiver en sa faveur. Si l’une de ces opérations n’a pas été effectuée, l’assuré doit s’adresser à l’organisme complémentaire concerné pour obtenir le transfert de la télétransmission.

Est-ce que ma mutuelle santé prend en charge la télétransmission NOEMIE ?

La majorité des mutuelles santé prennent en charge la télétransmission avec la Sécurité sociale. Toutefois, il peut arriver qu’une assurance complémentaire ne propose pas la transmission automatique des données de remboursement entre l’Assurance maladie et ses services.

Avant de souscrire un contrat de mutuelle santé, vérifiez bien que la télétransmission est possible. Sinon, il vous faudra effectuer les démarches par vous-même pour être remboursé de la part complémentaire de vos dépenses de santé. Les mutuelles disposant d’un code de télétransmission sont enregistrées dans l’annuaire interorganismes et supportent la télétransmission avec l’Assurance maladie. Le numéro de télétransmission d’une mutuelle (ou « numéro AMC ») peut être visible sur les annuaires spécialisés en ligne. Vous pourrez aussi l’obtenir en contactant la compagnie d’assurance.

Par ailleurs, si vous avez deux mutuelles, la télétransmission ne pourra être mise en place que pour l’une d’elles, le régime obligatoire n’autorisant l’échange électronique des informations de remboursement qu’avec un seul organisme complémentaire. Dans ce cas, il vous faudra également réaliser les démarches décrites plus bas pour être remboursé par la mutuelle ne pratiquant pas la télétransmission.

Quels sont les délais de la télétransmission ?

Le délai de remboursement par la mutuelle santé après la télétransmission des données relatives aux montants payés par le régime obligatoire dépend des compagnies d’assurance. La plupart du temps, le remboursement de la mutuelle est émis dans les 2 à 10 jours ouvrés suivant la réception du décompte de la Sécurité sociale par l’assurance complémentaire.

Le délai moyen pour être remboursé par l’Assurance maladie obligatoire sur présentation de la carte Vitale, après télétransmission de la feuille de soins électronique par le professionnel de santé, est d’environ une semaine. Ce délai s’ajoute au délai de remboursement par la mutuelle santé.

Comment être remboursé par la mutuelle si la télétransmission n’est pas activée ?

Il est possible que le dispositif de télétransmission ne soit pas encore activé, par exemple si vous venez de changer de complémentaire santé. Comme indiqué plus haut, il se peut également que votre mutuelle santé ne propose pas la télétransmission, ou que l’une de vos mutuelles (si vous en avez deux) ne soit pas éligible à la télétransmission.

Pour que vos soins soient remboursés par votre mutuelle en l’absence de télétransmission, vous devez lui envoyer vos relevés mensuels édités par l’Assurance maladie obligatoire. Si certaines de vos feuilles de soins n’ont pas été télétransmises à votre CPAM ou à la MSA par les professionnels de santé que vous avez consultés, vous devez les envoyer en version papier ou en version électronique si c’est possible, à votre caisse d’Assurance maladie obligatoire. Vous devrez attendre le remboursement de votre caisse de Sécurité sociale avant de pouvoir bénéficier de la prise en charge de la part complémentaire.