Sommaire
Quel est le remboursement des lentilles par la Sécurité sociale ?
L’Assurance maladie obligatoire prend en charge les lentilles correctrices face à certains défauts visuels, sur prescription médicale. Pour obtenir le remboursement de vos lentilles par la CPAM, vous devez être concerné par :
un astigmatisme irrégulier (cornée irrégulière et bombée dans plusieurs sens) ;
une forte myopie (correction visuelle égale ou supérieure à 8 dioptries) ;
un strabisme accommodatif (lié à un défaut visuel comme l’hypermétropie) ;
une aphakie (absence de cristallin) ;
une différence importante de réfraction entre les deux yeux, qui ne peut pas être résolue par les verres correcteurs d’une paire de lunettes ;
un kératocône (maladie causant l’amincissement et la déformation de la cornée).
Le remboursement des lentilles par la Sécurité sociale est calculé sur la base d’un forfait de 39,48 €, applicable annuellement (de date à date) et par œil traité. La prise en charge correspond à 60 % de ce forfait, soit 23,69 € par œil et par an(1). Et ce, quels que soient les types de lentilles : dispositifs oculaires réutilisables ou jetables, équipement optique à usage hebdomadaire ou mensuel, lentilles rigides ou souples, à forte correction ou non, etc.
Quel est le remboursement des lentilles par la mutuelle ?
Les situations prévues par la Sécurité sociale pour le remboursement des lentilles de contact ne concernent qu’une minorité d’utilisateurs. Par ailleurs, le forfait de base de l’Assurance maladie ne suffit généralement pas à couvrir le prix des lentilles, et il reste dans tous les cas 40 %(1) de ce forfait à votre charge. C’est là qu’interviennent les garanties de remboursement optique de votre mutuelle santé.
La plupart des mutuelles proposent un remboursement des frais d’achat pour les lentilles de contact, qu’il s’agisse de lentilles prises en charge par la sécu ou non. Vous pouvez bénéficier d’un taux de remboursement correspondant à un pourcentage du forfait de base de l’Assurance maladie (par exemple, 100 % du forfait, applicable uniquement pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale). Votre prise en charge peut également prendre la forme d’une somme forfaitaire versée annuellement, qui couvre le remboursement des lentilles journalières ou encore mensuelles.
Les modalités et le montant du remboursement des lentilles par votre mutuelle dépendent de votre contrat et du niveau de garantie que vous avez souscrits.
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Motif de dépense
À savoir
Le remboursement des lentilles par la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) ne concerne que les lentilles prises en charge par l’Assurance maladie. Il est limité à 100 % du forfait annuel de la Sécurité sociale, soit 39,48 € par œil.
Quel est le remboursement des autres dépenses liées aux lentilles de contact ?
Tout comme porter des lunettes, et quel que soit le défaut visuel (myopie, presbytie, etc.), porter des lentilles de contact nécessite la consultation régulière d’un ophtalmologiste (ou ophtalmologue). Cela implique aussi l’achat de produits d’entretien. Des accessoires, comme des applicateurs, des pinces et des étuis compartimentés, pourront éventuellement faciliter la manipulation de vos lentilles.
Le remboursement des consultations chez l’ophtalmologiste
La consultation chez l’ophtalmologue est remboursée par votre Caisse d’assurance maladie à hauteur de 70 %(2), sur une base de 30 € pour les praticiens de secteur 1(3) et pour les médecins signataires de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)(4). La base de remboursement passe à 23 € pour les médecins de secteur 2(5).
La somme restant à votre charge sera remboursée par votre mutuelle, en totalité ou en partie. Si vous vous rendez chez un médecin de secteur 1, vos consultations seront entièrement prises en charge. Si vous voyez un médecin OPTAM ou de secteur 2 pour vos soins optiques, le remboursement des dépassements d’honoraires dépendra du niveau de garantie de votre contrat.
Vous devez prévoir au minimum une consultation chez l’ophtalmologiste tous les 3 ans pour renouveler vos lentilles. En effet, au-delà de cette durée, les ordonnances établies pour les lentilles de contact ne sont plus valables(6) (il en va de même pour les lunettes. Cependant, si vous remarquez une aggravation de vos problèmes de vue avant ce délai, n’attendez pas pour consulter).
Le remboursement des solutions d’entretien et accessoires
Aucun remboursement des produits d’entretien pour lentilles n’est prévu par la Sécurité sociale. Les éventuels accessoires ne sont pas non plus pris en charge. Un remboursement ou l’accès à des réductions pour vos produits lentilles, étuis et autres accessoires pourra être proposé par votre mutuelle.
Le remboursement des lentilles achetées sur internet est-il assuré ?
Le remboursement des lentilles achetées sur internet est possible. Pour les dispositifs optiques pris en charge par la Sécurité sociale, il vous faudra demander une feuille de soins au site sur lequel vous avez commandé vos lentilles. Cette feuille de soins devra être envoyée à votre Caisse de sécurité sociale, accompagnée de votre prescription médicale et de la facture de votre achat. Une fois la part de la Sécurité sociale remboursée, la transmission à votre mutuelle se fera de manière habituelle (télétransmission, envoi par vos soins du récapitulatif de remboursement de la sécu à votre assurance santé).
Même si elles ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie, les lentilles achetées sur internet peuvent faire l’objet d’un remboursement par votre mutuelle, avec un niveau de garantie identique à celui des lentilles achetées dans un magasin physique. Après la commande de vos dispositifs correcteurs en ligne, le remboursement de vos lentilles par votre mutuelle sera conditionné par l’envoi d’une copie de votre ordonnance et de votre facture d’achat.
À savoir
Pour que le remboursement de lentilles achetées sur internet soit effectué par l’Assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, le site de vente doit être agrémenté par la Sécurité sociale. Lorsqu’il existe, l’agrément est visible sur le site.
Comment choisir une mutuelle pour un bon remboursement des lentilles ?
Au moment de choisir un contrat de mutuelle, pour être certain de bénéficier d’un bon remboursement de vos lentilles de contact et des dépenses associées, pensez à vérifier :
que les plafonds de remboursement annuels couvrent le prix de vos lentilles (plus vous souscrirez un niveau de garantie élevé, meilleur sera votre remboursement) ;
que les dépassements d’honoraires sont pris en charge pour vos consultations chez l’ophtalmologue ;
que le tiers payant est disponible, afin que vous n’ayez pas besoin d’avancer l’ensemble de vos frais de soins.
Certaines mutuelles sont affiliées à des réseaux d’opticiens, comme le réseau Sévéane. En vous procurant vos dispositifs correcteurs chez les opticiens partenaires de ces assureurs, vous pourrez profiter d’un rapport qualité-prix très intéressant, avec des remboursements plus avantageux pour vos lentilles de contact, ou encore des réductions sur vos accessoires.
Besoin de lunettes en plus de vos lentilles ? Auprès de ces professionnels, vous obtiendrez un meilleur remboursement du prix des lunettes pour adultes et pour enfants, une remise sur votre monture (-20 % sur les montures) ou bien des avantages pour l’achat de lunettes de soleil ou de verres solaires. Les verres de lunettes proposés, qu’il s’agisse de verres simples ou de verres progressifs, sont issus de grandes marques. Vous pourrez également bénéficier d’une garantie sans franchise en cas de lunettes cassées.
À savoir
Les mutuelles ne remboursent pas uniquement les lunettes et lentilles. Elles prennent également en charge, la plupart du temps, une part des dépenses liées à la chirurgie réfractive. Les opérations de chirurgie réfractive, qui reviennent à corriger les troubles de la vision à l’aide d’un laser, vous permettent de vous passer de vos lunettes et de vos lentilles. Considérées comme des opérations esthétiques, elles ne sont pas couvertes par l’Assurance maladie. Il ne faut pas confondre ces opérations avec la pose d’une lentille intraoculaire, qui peut être utilisée pour soigner la cataracte ou une très forte myopie.
Assuré Groupama
Grâce à sa garantie optique, la mutuelle santé Groupama assure le remboursement de vos lentilles de contact à raison d’un forfait annuel à partir du niveau 2. En passant par le réseau d’opticiens Sévéane, vous profitez d’une meilleure prise en charge de vos dispositifs correcteurs et du tiers payant systématique, ainsi que d’une remise de 10 % sur vos lentilles et accessoires. De plus, grâce à votre contrat, vous pouvez bénéficier de forfaits pour couvrir les dépenses relatives à vos opérations de chirurgie réfractive. Concernant vos paires de lunettes, elles sont remboursées à raison d’un équipement tous les deux ans(7) selon un forfait, avec une possibilité de prise en charge intégrale des verres chez les opticiens du réseau Sévéane.
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Mentions légales et informatives
Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter au contrat ou voir auprès de votre conseiller Groupama.
La participation forfaitaire de 1 € s’applique quel que soit le médecin consulté si vous avez plus de 18 ans. La garantie détartrage approfondi est proposée exclusivement aux assurés de plus de 55 ans. Les remboursements liés au panier 100% santé sont définis réglementairement et limités aux prix limite de vente ou honoraires limite de facturation. Les cas de figure visés en dentaire (couronne) prennent en compte du matériau et de l’emplacement de la dent permettant de positionner l’exemple dans le panier 100% santé ou hors panier 100% santé. En optique, verres sélectionnés par Sévéane y compris l’anti-reflet et l’anti-salissures hors traitements supplémentaires et dans la limite des plafonds prévus par la réglementation. Les exemples sont calculés sur la base des taux de remboursement du régime général de la Sécurité sociale (hors accès depuis l'espace client).
Pour plus de détails sur les conditions et limites de garanties du contrat, merci de vous rapprocher de votre conseiller Groupama.
Aucune information personnelle n’est collectée, les données saisies dans le simulateur santé ne sont pas enregistrées.
Les données ne constituent pas un engagement contractuel de la part de Groupama.
Contenu publié le 22/11/2021
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