Qu’est-ce qu’une mutuelle ou complémentaire santé ? Définition, rôle et fonctionnement

Achat de lunettes, consultation d'un médecin spécialiste, pose d’un implant dentaire… Les dépenses de santé sont parfois élevées. Souscrire une mutuelle vous permet d’améliorer votre couverture médicale tout en limitant votre reste à charge en cas de soins. Mais qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? Quel est son rôle et quelles garanties offre-t-elle ?

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Mutuelle ou complémentaire santé : définition


Parfois appelées mutuelles dans le langage courant, les complémentaires santé sont régies par le code des assurances. Comme leur nom l’indique, elles interviennent afin de complémenter le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.

À savoir

Facultative, la souscription à une complémentaire santé est libre et optionnelle. Si vous êtes salarié, votre employeur est cependant dans l’obligation légale de vous proposer une assurance santé collective, souvent appelée, dans le langage courant, “mutuelle d’entreprise".

Rôle d’une mutuelle : quelles sont les principales garanties ? 


Certains soins peuvent s’avérer particulièrement coûteux. C’est pourquoi il est judicieux de faire preuve de prévoyance et de souscrire une complémentaire santé adaptée à ses besoins afin d’être remboursé au mieux. 


On distingue généralement plusieurs niveaux de garantie. 


Les couvertures de base prennent en charge le remboursement des frais de santé qui ne dépassent pas le tarif conventionnel ou la base de remboursement définis par l’Assurance Maladie. 


Les couvertures étendues offrent une meilleure prise en charge des frais d’hospitalisation. 


Enfin, une couverture complète assure la prise en charge d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires. Elles prennent aussi généralement mieux en charge le remboursement des appareils auditifs, des prothèses dentaires et des lunettes. 


Suivant les contrats, vous pourrez aussi bénéficier de la prise en charge d’autres frais médicaux, comme vos consultations de médecines douces, vos vaccins non remboursés par le régime obligatoire ou encore de vos traitements contraceptifs et anti-tabac. 


Il est important de garder ces informations à l’esprit avant de souscrire un contrat et de bien observer le niveau de remboursement offert afin de trouver les complémentaires adaptées à vos besoins.

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Avec le contrat Groupama Santé Active, vous pouvez choisir une prise en charge plus ou moins élevée pour chaque domaine de soin en fonction de vos besoins (soins dentaires, auditifs, ou optiques). Vous pouvez aussi personnaliser votre niveau de garantie en fonction de votre âge, de votre budget et de votre situation familiale.

Comment est calculé le remboursement de la complémentaire santé ? 


En fonction du contrat choisi, les complémentaires santé vous procurent différents niveaux de garanties. Elles peuvent couvrir la totalité ou une partie du ticket modérateur, soit la part des dépenses de soins qui restent à votre charge une fois l’Assurance maladie intervenue. 


Vos remboursements tiennent compte du tarif conventionnel (TC) ou de la base de remboursement (BR) définis par l’Assurance maladie. Votre complémentaire santé exprime donc généralement le taux de remboursement en pourcentage. Par exemple, votre complémentaire peut prendre en charge 100 % ou 200 % du tarif conventionnel.  


Pour certaines garanties, vous pourrez être couvert à raison d’une somme forfaitaire en euros. 


N’hésitez pas à consulter notre dossier complet sur le calcul du remboursement par la complémentaire santé pour retrouver des cas concrets et vous aider à y voir plus clair dans le fonctionnement de votre mutuelle santé. Vous pouvez aussi vous aider de notre simulateur.

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En passant par nos professionnels de santé partenaires (réseau Sévéane), vous êtes bénéficiaire, en plus de votre prise en charge, de nombreux avantages, comme de garanties ou de remises supplémentaires.

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Contenu publié le 03/12/2021