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La prise en charge des frais d'EHPAD par la mutuelle est-elle possible ?

Contenu publié le 31/01/2023 - Partager l'article
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Vous vous occupez d’un proche âgé et préparez son entrée en établissement d’hébergement spécialisé ? Vous allez vous-même résider dans une maison de retraite médicalisée ? Découvrez quels types de coûts seront à régler, et dans quelle mesure une prise en charge en EHPAD est possible par votre mutuelle santé.

Prise en charge ehpad par mutuelle

Quel est le prix d’un EHPAD ?


Le prix d’un EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est constitué de plusieurs éléments :

  • Le tarif hébergement, qui comprend la mise à disposition d’une chambre, la restauration, le blanchissage, les animations, etc. ;

  • Le tarif dépendance, qui couvre l’accompagnement de la personne âgée dans sa toilette, ses déplacements et ses autres tâches quotidiennes ;

  • Le forfait soins, qui inclut les dépenses médicales et paramédicales pour les prestations quotidiennes nécessaires au résident.


A savoir

Le prix moyen d’une chambre individuelle en EHPAD (tarif hébergement + tarif dépendance) se situe aux alentours de 2 000 € par mois. Il existe toutefois une grande disparité entre les établissements, dont le tarif varie notamment en fonction de la situation géographique. À Paris, par exemple, les maisons de retraite peuvent coûter plus de 5 000 € par mois.

Les frais d'EHPAD sont-ils pris en charge par la mutuelle santé ?


L’assurance santé ne couvre ni le tarif hébergement ni le tarif dépendance. Elle ne permet donc pas de financer le coût mensuel du logement des seniors en maison de retraite. En revanche, la mutuelle santé offre la prise en charge de la part des soins prodigués hors de l’EHPAD et donc non comprise dans le forfait soins (dans la limite du contrat souscrit).

À savoir

Le forfait soins en EHPAD est entièrement à la charge de l’Assurance maladie. Il n’est pas facturé à la personne résidente. Le tarif dépendance n’est pas le même pour tous : il dépend du degré de perte d’autonomie (le GIR).

Quels sont les soins inclus dans le coût de l’EHPAD ?


Le forfait soins en maison de retraite couvre le coût du matériel médical et des fournitures médicales conformément à des listes définies par arrêté ministériel, ainsi que le coût des médicaments (sous conditions). Il inclut aussi la prise en charge des interventions du médecin coordonnateur de l’EHPAD et du personnel soignant (infirmiers et autres auxiliaires médicaux, aides-soignants, aides médico-psychologiques, etc.).


Selon les établissements, le forfait soins peut également couvrir les honoraires des médecins spécialistes en médecine générale et gériatrie exerçant sur place, ou encore le coût de certains examens de biologie et de radiologie.

Quels sont les soins non couverts par le forfait soins ?


Le forfait soins en EHPAD ne couvre pas les prestations dispensées dans des établissements de santé externes. Il ne permet pas la prise en charge des soins optiques, auditifs ou dentaires réalisés en cabinet de ville. Il ne peut inclure ni les honoraires des médecins spécialistes libéraux (hors gériatre exerçant sur place) ni le coût des consultations avec un diététicien.

Pour la prise en charge de ces soins, c’est le régime obligatoire de la Sécurité sociale qui intervient, dans les conditions classiques.

Quels frais rembourse la mutuelle santé ?


La mutuelle en EHPAD offrira une prise en charge des frais non remboursés par la Sécurité sociale pour les rendez-vous en cabinet de ville, les consultations chez le spécialiste ou encore les examens biologiques et radiologiques non couverts par le forfait soins, dans les conditions et limites prévues au contrat.


Elle assurera aussi le remboursement du reste à charge en cas d’hospitalisation, si un séjour à l’hôpital est nécessaire. La complémentaire santé couvrira, le cas échéant et selon les termes du contrat : le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires et les suppléments de confort (chambre individuelle, télévision, etc.).


L’assurance santé pourra également permettre le remboursement des prothèses dentaires et des prothèses auditives, ou encore des paires de lunettes. En outre, suivant le niveau de garantie souscrit, la personne âgée pourra bénéficier, grâce à sa mutuelle santé, d’une prise en charge des consultations de médecine douce ou avec un diététicien.

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Avec la mutuelle Santé Active Senior de Groupama, vous bénéficiez d’un remboursement optimal pour vos prothèses dentaires et équipements optiques dès le niveau 2, avec une prise en charge intégrale sur une sélection de verres en passant par le réseau d’opticiens Sévéane.

Quelles aides sociales apportent une participation au financement de l’EHPAD ?


Tout comme il existe des aides au maintien à domicile et à l’autonomie, plusieurs dispositifs peuvent venir diminuer le montant de la facture d’un hébergement en EHPAD.

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)


L’APA en établissement couvre une partie du tarif dépendance fixé par l’EHPAD. Le montant de cette aide dépend du niveau de revenus.

L’aide sociale à l’hébergement (ASH)


L’ASH peut être versée par le conseil départemental aux individus dont les ressources sont inférieures au montant des frais d’hébergement en EHPAD.

Les aides au logement (APL et ALS)


L’APL (aide personnalisée au logement) ou l’ALS (allocation de logement sociale) peut être versée si l’EHPAD constitue la résidence principale de la personne âgée. Le montant est fonction des ressources, du coût de l’hébergement et du lieu où se trouve la maison de retraite.

L’assurance prévoyance : une solution pour aider au financement de l’EHPAD


Un contrat de prévoyance avec assurance dépendance permet généralement de profiter d’aides spécifiques lors de l’entrée en EHPAD. Une rente mensuelle pourra être versée. Celle-ci viendra contribuer au paiement de l’hébergement des personnes âgées en maison de retraite, en plus des aides financières publiques. Suivant les assureurs, il sera aussi possible de bénéficier de diverses prestations d’assistance et d’accompagnement.

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Dans le cadre de notre assurance dépendance, nous vous accompagnons dans vos recherches si vous envisagez d’emménager dans un établissement spécialisé. Une rente mensuelle pouvant aller jusqu’à 2 000 €/mois vous sera versée à vie en cas de dépendance totale.

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Contenu publié le 31/01/2023

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