Qu’est-ce qu’un contrat de complémentaire santé responsable ?

Depuis 2006, vous devez choisir un médecin traitant unique qui doit être consulté en priorité et qui va vous guider et coordonner votre parcours auprès de spécialistes.

L’objectif principal du contrat dit responsable est de vous proposer un accès à des garanties essentielles dans la prise en charge de vos soins (dentaires, optiques, courants, hospitalisation), tout en respectant un parcours de soins qui ne dépasse pas certains tarifs afin de réduire le déficit de l’Assurance maladie.

Le contrat de complémentaire santé responsable proposé par les opérateurs doit respecter un cahier des charges très précis, défini par la loi, et qui précise les niveaux plancher (minimum) et plafond (maximum) de la prise en charge des frais de santé. La plupart des assureurs proposent ce type de contrat de mutuelle santé, qui peut être modulable et personnalisable en fonction de vos besoins.

Quels sont les critères pour un contrat de complémentaire santé responsable ?

La réglementation encadre précisément ce type de contrat afin de permettre un accès aux soins essentiels pour tous, tout en limitant les excès. Que vous ayez souscrit un contrat individuel ou un contrat collectif par le biais de votre entreprise, une complémentaire solidaire et responsable doit respecter un cahier des charges précis.

Le remboursement intégral du ticket modérateur

Dans le cadre d’un contrat complémentaire santé responsable, vous bénéficiez du remboursement intégral du ticket modérateur pour toutes les catégories de dépenses de santé remboursées par l’Assurance Maladie : par exemple, les consultations et actes par les professionnels de santé, médicaments (pris en charge à 65 % par l’assurance maladie), frais d’examens de biologie médicale.

Les dépassements d’honoraires

En France, les médecins peuvent choisir ou non de signer une convention avec l’assurance maladie (et donc de respecter ou non les tarifs conventionnés. On distingue ainsi trois catégories de médecins, classées par secteur d’exercice :

• Les médecins de secteur 1 ne pratiquent pas de dépassement d’honoraire. Vous pouvez ainsi bénéficier d’une prise en charge complète par l’Assurance Maladie et votre mutuelle (à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €).

• Les médecins de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires. Cependant, vos consultations seront mieux remboursées si elles sont effectuées par un médecin signataire de l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou de l’OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les Chirurgiens et Obstétriciens). La liste des médecins ayant signé est disponible sur le site Ameli.

• Les médecins de secteur 3, ou non conventionnés, fixent librement leurs tarifs. Votre reste à charge sera alors plus élevé.

Le remboursement des lunettes

Depuis 2020, le panier 100 % santé Optique vous permet de choisir chez les opticiens des lunettes qui respectent un prix limite de vente, pour les verres et pour les montures. La base de remboursement de ces équipements a été augmentée, et le contrat santé responsable doit désormais rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur ce type de lunettes.

Le remboursement de vos lunettes, verres et monture, ne peut s’appliquer que tous les deux ans, sauf pour les enfants de moins de 15 ans ou en cas d’évolution de votre vue.

De plus, il existe des « planchers » et des « plafonds » de remboursement qui dépendent de votre degré de correction visuelle.

Le remboursement des soins dentaires

Si vous bénéficiez d’une complémentaire santé responsable, vous pouvez bénéficier du panier 100 % Santé et vous faire rembourser des soins dentaires intégralement :

• Les couronnes céramiques monolithiques et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et première prémolaire) ;

• Les couronnes métalliques (pour toutes vos dents) ;

• Les couronnes céramiques monolithiques zircones (pour les incisives, les prémolaires et les canines) ;

• Les bridges céramo-métalliques (uniquement pour les incisives) ;

• Les bridges métalliques (pour toutes vos dents) ;

• Les couronnes transitoires et les soins Inlay core ;

• Les prothèses amovibles en résine.

Avec le panier au tarif modéré, l’état encadre les tarifs des dentistes pour les soins prothétiques dentaires. Quant au panier au tarif libre, il vous permet de vous tourner, le plus souvent pour des raisons esthétiques, vers des médecins utilisant des techniques plus innovantes, mais aussi plus couteuses. Ces derniers pratiquent ainsi souvent les dépassements d’honoraires.

Le remboursement des audioprothèses

Le remboursement des prothèses auditives dépend, en grande partie, de la catégorie à laquelle l’appareil appartient. Les aides auditives sont en effet divisées en deux catégories.

Pour bénéficier du 100 % Santé, vous devez vous tourner vers les aides auditives de classe I. Vous bénéficiez en outre d’une garantie de quatre ans sur ces équipements ainsi que de 30 jours d’essai avant achat.

Les aides auditives de classe II sont des dispositifs à prix libre, fixé par l’audioprothésiste. Vous aurez ainsi, en fonction des garanties de votre mutuelle, un reste à charge à payer.

Le forfait journalier en cas d’hospitalisation

Le forfait journalier pour une hospitalisation est remboursé sans limitation de durée et dès le premier jour. Le contrat couvre ainsi les frais hospitaliers inhérants à la structure d’hébergement et les repas. Cependant, les frais engendrés dans les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) ne sont pas pris en charge.

Les plafonds de remboursement

L’objectif de ce contrat étant de participer à la limitation des dépenses de santé de la Sécurité sociale, il s’avère que le plafonnement des remboursements doit vous inciter à respecter le parcours de soins coordonnés par votre médecin.

Le contrat de complémentaire santé responsable est strict et impose certains plafonds de remboursement pour les soins, les équipements (optiques et auditifs à tarif libre) et les dépassements d’honoraires afin de décourager les dépenses prohibitives.

Combien coûte une complémentaire santé responsable ?

Aujourd’hui, la plupart des mutuelles proposées par les compagnies d’assurance sont des complémentaires santé responsables. Le coût est variable selon la grille tarifaire des opérateurs, mais il dépend aussi essentiellement de votre âge et des garanties que vous souhaitez inclure ou non dans votre contrat, selon vos besoins ou vos habitudes. En fonction de votre budget et de votre état de santé, vous pouvez souscrire un contrat de base ou un contrat plus complet qui vous permettra de couvrir au mieux votre reste à charge.

Quelles différences avec les contrats non responsables ?

La plupart des contrats non responsables sont des contrats hospitalisation qui sont moins couvrants que les contrats responsables.