Le contrat santé responsable : définition

Un contrat santé responsable respecte un cahier des charges fixé par la réglementation et concernant notamment des niveaux de prise en charge, plafonds et planchers, de certains frais médicaux, par exemple en optique.
Il incite l’assuré à adopter un comportement responsable : désigner un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonnés, éviter de consulter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires…

Les critères pour les contrats responsables

Ils sont applicables, entre autres, aux contrats complémentaires santé individuels souscrits ou renouvelés depuis le 1er avril 2015.

Remboursement intégral du ticket modérateur

Les contrats complémentaires santé responsables doivent rembourser l’intégralité du ticket modérateur, pour toutes les catégories de dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie.

Les dépassements d’honoraires

Ils sont mieux remboursés pour les médecins signataires de l'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou de l'OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les Chirurgiens et Obstétriciens). La liste des médecins ayant signé est disponible sur le site ameli.

Le remboursement des lunettes

Pour bénéficier d’une prise en charge, vous ne pouvez changer de lunettes que tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 18 ans bénéficiaires du contrat (tous les ans) ou en cas d'évolution de votre vue.
De plus, il existe des « planchers » et des « plafonds » de remboursement qui dépendent de votre degré de correction visuelle.
Si votre complémentaire santé vous donne accès à un réseau d'opticiens, votre reste à charge peut être largement réduit.

Le forfait journalier en cas d’hospitalisation

Le forfait journalier est remboursé sans limitation de durée et dès le premier jour.