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Un contrat santé responsable respecte un cahier des charges fixé par la réglementation et concernant notamment des niveaux de prise en charge, plafonds et planchers, de certains frais médicaux, par exemple en optique.
Il incite l’assuré à adopter un comportement responsable : désigner un médecin traitant et le consulter en priorité, respecter le parcours de soins coordonnés, éviter de consulter les professionnels pratiquant de forts dépassements d’honoraires…
Ils sont applicables, entre autres, aux contrats complémentaires santé individuels souscrits ou renouvelés depuis le 1er avril 2015.
Les contrats complémentaires santé responsables doivent rembourser l’intégralité du ticket modérateur, pour toutes les catégories de dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie.
A savoir
Qu’est-ce que le ticket modérateur ? C’est la part du tarif de base non pris en charge par l’assurance maladie, et hors franchise de 1€ par consultation, 0,50 € par boite de médicaments.
Vos consultations seront mieux remboursées pour les médecins signataires de l'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou de l'OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour les Chirurgiens et Obstétriciens). La liste des médecins ayant signé est disponible sur le site ameli.
Pour bénéficier du remboursement de vos lunettes, vous ne pouvez changer de lunettes que tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 18 ans bénéficiaires du contrat (tous les ans) ou en cas d'évolution de votre vue.
De plus, il existe des « planchers » et des « plafonds » de remboursement qui dépendent de votre degré de correction visuelle.
Si votre complémentaire santé vous donne accès à un réseau d'opticiens, votre reste à charge peut être largement réduit.
Le forfait journalier est remboursé sans limitation de durée et dès le premier jour.
Assuré Groupama
La mutuelle santé Groupama vous propose de nombreuses garanties et services pour alléger votre budget : l’accès au réseau de professionnels de santé Sévéane pour diminuer vos dépenses en optique, dentaire et audioprothèse ; des garanties d’assistance ; un simulateur de remboursement santé pour calculer votre reste à charge…
Santé
Pour de solides remboursements de vos frais de santé, même de certaines dépenses de soins non prises en charge par la sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…).
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Avec notre simulateur, calculez le remboursement de vos frais de consultations, dentaire, optique ou hospitalisation.
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Faire le point sur vos besoins et le niveau de prise en charge souhaité.
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Bénéficier de soins de qualité rapidement grâce à la santé à distance.
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Contenu publié le 21/09/2018