.

Votre assureur protège votre vie privée

Lorsque vous naviguez sur notre site, Groupama Assurances Mutuelles recueille des informations pour en mesurer l’audience, améliorer votre expérience et vous présenter des offres personnalisées. Avec votre accord, nous les utiliserons à des fins de suivi statistique intersites, de recoupement avec nos bases de données internes, de publicité ciblée, de campagnes Marketing et permettre le partage de contenu vers les réseaux sociaux.

Vous pouvez changer d’avis à tout moment en cliquant sur "Gérer mes cookies" en bas de chaque page.

Qu’est-ce que l’entente préalable pour vos frais de santé ?

Qu’est-ce que l’entente préalable pour vos frais de santé ?

Contenu mis à jour le 20/11/2024 - Partager l'article
twitter-pictofacebook-picto

Votre médecin, chirurgien, dentiste ou kinésithérapeute vous a informé de la nécessité de procéder à une demande d’entente préalable avant le début de vos soins ? Dans certains cas, cette démarche doit être réalisée pour que vous puissiez être remboursé par la Caisse nationale d’Assurance maladie (Sécurité sociale, MSA) et votre mutuelle santé (ou complémentaire santé). Qu’est-ce qu’une demande d’accord préalable ? Quelles étapes respecter et comment remplir une demande d’entente préalable ?

Qu’est-ce que l’entente préalable avec la Sécurité sociale ?


Afin d’être remboursé de manière optimale par l’Assurance maladie et votre mutuelle santé, il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour certains actes médicaux, vous devez, en plus, obtenir l’accord préalable de votre CPAM ou caisse de MSA. On parle alors également d’entente préalable.


Le processus d’entente préalable consiste à demander à votre caisse d’Assurance maladie si elle accepte de rembourser les soins et traitements en question, avant leur exécution. Cette requête peut intervenir dans le cadre de la maladie, de la maternité ou encore d’un accident du travail. La demande d’accord préalable concerne les soins et traitements médicaux particulièrement coûteux, rares ou longs, qui ont un impact budgétaire important pour l’Assurance maladie.

À savoir

En plus de la demande d’accord préalable à l’Assurance maladie, il peut être nécessaire de réaliser une demande de prise en charge par la mutuelle santé.

Quels sont les soins concernés par l’accord préalable ?


Afin d’obtenir une prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé, une demande d’entente préalable est nécessaire :

  • pour certains traitements d’orthodontie (orthopédie dento-faciale) remboursés. Les gouttières d’alignement n’en font pas partie, sauf cas exceptionnel ;

  • pour certains actes de masso-kinésithérapie, dont des actes de rééducation, par exemple suite à une chirurgie du genou ou une entorse de la cheville ;

  • pour certains traitements d’orthophonie pris en charge ou d’orthoptie ;

  • pour certains examens de la nomenclature des actes de biologie médicale (actes de laboratoire) ;

  • pour certaines opérations chirurgicales comme la sleeve gastrectomie ;

  • avant une hospitalisation ou la réalisation d’actes médicaux en lien avec une pathologie rare ou inhabituelle ;

  • pour l’achat de certains médicaments ou la mise à disposition de certaines prothèses ou certains appareillages médicaux chers ou expérimentaux.

En outre, il peut être obligatoire d’obtenir l’accord préalable de votre caisse d’Assurance maladie :

  • pour des transports spécifiques prescrits par un professionnel de santé, dont des transports remboursés dans le cadre d’une ALD (trajet supérieur à 150km(1), transport en bateau ou en avion de ligne, etc.) ;

  • pour des soins programmés à l’étranger dans un État membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen (EEE), au Royaume-Uni ou en Suisse ;

  • pour les opérations de chirurgie plastique réparatrice.


À savoir

Dans le cas des actes de masso-kinésithérapie, des référentiels déterminent un nombre de séances remboursables en dessous duquel vous n’avez pas besoin de procéder à une demande d’entente préalable avec la Sécurité sociale.

Quelle est la procédure pour faire une demande d’entente préalable ?


Les médecins généralistes, médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes et infirmiers, entre autres praticiens, sont habilités à établir un formulaire de demande d’accord préalable. Lorsqu’une demande d’entente préalable avec la Sécurité sociale est exigée, le professionnel de santé prescripteur vous en informe. Il remplit le formulaire adéquat et vous le remet (sauf exception).


Les étapes de la demande


La demande d’entente préalable avec la Sécurité sociale se déroule comme suit :

  • Le médecin, praticien ou auxiliaire médical remplit le formulaire CERFA adéquat en ligne ou au format papier. Il y précise notamment votre numéro de Sécurité sociale, la codification des actes de soins prescrits et le nombre de séances, et ses coordonnées d’identification.

  • Le professionnel vous remet le formulaire. S’ils n’ont pas été remplis par le praticien, complétez les renseignements vous concernant (nom et prénom, date de naissance, adresse du domicile).

  • Vous transmettez ensuite le document au service de contrôle médical de votre Caisse primaire d’assurance maladie ou de MSA, en l’adressant à « M. le Médecin-conseil » ou « M. le Dentiste-conseil » (selon le cas).

  • Si la pratique des soins indiqués relève d’un auxiliaire médical (kiné, orthophoniste, orthoptiste), vous devez obligatoirement joindre une copie de votre prescription médicale à votre envoi. Il en va de même pour les actes réalisés par un transporteur sanitaire, ou un prestataire d’examens de laboratoire ou d’appareillage médical.

Les délais de réponse


La vitesse de traitement des demandes d’accord préalable dépend des caisses. Votre organisme de Sécurité sociale dispose d’un délai maximum de 15 jours après la réception de votre formulaire CERFA pour confirmer le remboursement des soins.(1) Et ce, que la demande d’entente préalable concerne un appareil dentaire ou une chirurgie remboursée, ou encore qu’il s’agisse d’une entente préalable pour la prise en charge d’un transport médical.


L’absence de réponse dans les deux semaines suivant la réception de votre demande vaut acceptation de remboursement. Vous recevrez une réponse par courrier si votre demande d’entente préalable fait l’objet d’un refus de prise en charge. Le courrier détaillera les recours à votre disposition si vous souhaitez contester la décision.


Le délai de réponse de la Sécurité sociale peut être porté à 21 jours si la demande d’accord est complexe à analyser ou si le coût des actes est particulièrement élevé.(2)

À savoir

Si vous êtes dans une situation d’urgence, votre professionnel de santé réalisera les soins nécessaires sans délai. Il remplira ensuite une demande d’entente préalable en y apposant la mention « acte d’urgence », que vous devrez transmettre rapidement à l’Assurance maladie.

FAQ - Vos questions sur l’entente préalable avec la Sécurité sociale




Que faire en cas de refus de l’entente préalable ?


Si l’Assurance maladie décline le remboursement des actes malgré une demande d’entente préalable dûment effectuée, vous avez la possibilité de contester la décision en suivant les voies de recours précisées dans le courrier de refus de la CPAM.

Comment remplir le formulaire de demande d’entente préalable ?


Le professionnel de santé remplit les informations relatives aux soins ainsi que votre numéro d’immatriculation et le numéro de votre centre de paiement. Vous avez simplement à ajouter vos nom et prénom, votre date de naissance et votre adresse.

Comment faire une demande préalable de transport ?


La demande d’accord préalable de transport médical est réalisée de la même manière qu’une demande pour des soins médicaux. Le médecin prescripteur vous remet le formulaire CERFA correspondant, qu’il vous faudra transmettre à votre caisse de Sécurité sociale.

Faut-il faire une demande d’entente pour un lit médicalisé ?


La demande d’entente préalable n’est pas requise pour la mise à disposition d’un lit médicalisé. Toutefois, il est conseillé de présenter un devis à votre caisse d’Assurance maladie avant la commande pour vous assurer d’être remboursé, notamment dans le cas d’un lit de grandes dimensions.

Le patient peut-il refuser une entente préalable ?


Il n’y a pas lieu pour le patient de refuser une demande d’entente préalable avec la CPAM. En effet, le remboursement par l’Assurance maladie, puis par la complémentaire santé est soumis à l’approbation de la caisse de Sécurité sociale. Si aucune démarche de demande d’accord préalable n’est réalisée, ou si le patient choisit de ne pas envoyer le formulaire rempli par le médecin à la CPAM, il n’y aura aucune approbation, et donc aucun soin remboursé.

Assuré Groupama

Après approbation de la demande d’accord préalable, l’Assurance maladie vous remboursera les soins à raison d’un pourcentage du tarif de base. Votre mutuelle santé prendra en charge la part complémentaire, y compris les dépassements d’honoraires si le contrat le prévoit (dans la limite des garanties souscrites). Il restera à votre charge, le cas échéant, les franchises médicales.

Simulez votre tarif mutuelle santé gratuitement en 3 minutes

100€ offerts(3)

Picto Auteurs

Les experts Santé Groupama

Cet article a été mis à jour par l'équipe de rédaction et vérifié par nos experts mutuelle santé.

Découvrez notre offre mutuelle santé

  • Cerise téléconsultation rebond

    Santé

    Mutuelle santé

    Pour de solides remboursements de vos frais de santé, même de certaines dépenses de soins non prises en charge par la sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…)

    Découvrir l'offre

Mentions légales et informatives

Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter aux contrats ou voir auprès de votre conseiller Groupama.

(1) Source : www.ameli.fr, consulté en novembre 2024.
(2) Source : www.service-public.fr, consulté en novembre 2024.
(3) Réduction tarifaire proposée sous réserve de la souscription, en 2024, de deux nouveaux contrats : 100€ offerts sur la cotisation de la première année d'un contrat Groupama Santé Active ou Groupama Santé Active Sénior sous réserve d'un minimum de cotisation annuelle de 200€. Au minimum deux contrats différents souscrits pour bénéficier de l'offre. Pour les clients Groupama, la réduction sur la cotisation pourra être appliquée dès la souscription d'un seul contrat. Chaque contrat peut être souscrit séparément. Voir conditions en agences.
bot placeholder

Aide et contact

Je réponds à vos questions

bot bot placeholder when teaser