Groupama protège votre vie privée

Lorsque vous naviguez sur notre site, nous recueillons des informations pour mesurer l’audience, améliorer notre site, interagir avec vous et vous présenter des offres personnalisées. En les autorisant, votre navigation sera simplifiée.

Vous avez le droit de changer d’avis à tout moment en cliquant sur « Gérer mes cookies » en bas de chaque page Groupama.fr

Quelle prise en charge pour une ALD, ou affection de longue durée ?

Vous pouvez être reconnu en affection de longue durée si vous êtes touché par une maladie nécessitant un traitement prolongé et coûteux, comme le diabète ou l’insuffisance rénale. La prise en charge de votre ALD pourra inclure le remboursement à 100 % des actes et prestations liés à votre maladie et être accompagnée d’un arrêt de travail de plus de six mois. Les droits sont différents selon la nature de l’ALD, exonérante ou non.

Prise en charge affection longue durée (ALD)

Comment se déroule la prise en charge pour une ALD exonérante ?


L’affection longue durée (ALD) exonérante est une maladie grave et/ou chronique pour laquelle un suivi médical à long terme et des traitements onéreux sont nécessaires. La prise en charge pour une ALD exonérante inclut l’exonération du ticket modérateur et la couverture des frais de transport.

L’exonération du ticket modérateur


En ALD exonérante, vous êtes remboursé par l’Assurance maladie à hauteur de 100 % du tarif conventionnel pour les actes médicaux, médicaments, analyses et soins paramédicaux relatifs à votre pathologie. En outre, vous profitez automatiquement du tiers payant sur présentation de votre carte Vitale ou de votre attestation de droits. Ainsi, vous n’avez aucuns frais à avancer pour vos consultations médicales et vos achats à la pharmacie en rapport avec votre ALD.


Même si on parle de remboursement de la Sécurité sociale à 100 % pour les affections de longue durée exonérantes, certains frais médicaux restent à votre charge. Il s’agit notamment des dépassements d’honoraires, du forfait hospitalier et de la participation forfaitaire de 1 € pour les visites chez le médecin. Ces dépenses sont généralement couvertes par la mutuelle santé, en fonction du contrat souscrit et à l’exception de la participation forfaitaire.

À savoir

Dans le cadre d’une ALD, le parcours de soins coordonnés est réputé respecté si vous suivez le protocole de soins établi par votre médecin pour soigner votre affection. Vous n’avez donc pas besoin de consulter votre médecin traitant avant de vous rendre chez un spécialiste, si l’intervention de ce spécialiste est prévue dans votre traitement.

La prise en charge des transports


Vous devez vous rendre chez le médecin, au laboratoire d’analyses ou à l’hôpital ? Dans le cadre de la prise en charge de votre ALD exonérante, le régime obligatoire de la Sécurité sociale vous rembourse vos frais de transport à 100 %, à condition :

  • Que le transport fasse l’objet d’une prescription médicale ;

  • Que le déplacement soit en lien avec le soin de votre pathologie ;

  • Et que vous présentiez certaines déficiences ou incapacités vous obligeant à voyager accompagné ou encore en position allongée.

Les trajets peuvent se dérouler en taxi conventionné, en véhicule sanitaire léger ou en ambulance. Certaines situations peuvent nécessitées un accord préalable. Si votre état de santé et vos déficiences ou incapacités le permettent, une voiture particulière ou les transports en commun peuvent être utilisés.

L’arrêt de travail pour ALD


Votre affection vous empêche de travailler ? Un arrêt maladie supérieur à six mois peut vous être prescrit si vous êtes en ALD exonérante et si vos droits à l’indemnisation sont ouverts. Pour cela, vous devez avoir suffisamment travaillé ou cotisé avant le début de l’arrêt.


Les indemnités journalières perçues dans le cadre de votre affection de longue durée ne sont pas imposables. Elles restent soumises aux prélèvements sociaux (6,7 %*). Au cours de votre période d’arrêt, vous ne cotisez pas pour la retraite. Vous cumulez néanmoins des trimestres à raison d’un trimestre pour 60 jours d’indemnisation, dans la limite de quatre trimestres par an.

Quels sont mes droits en ALD non exonérante ?


Les ALD non exonérantes sont des affections graves ou chroniques dont le traitement est prévu sur une durée de plus de six mois. La reconnaissance de ce type d’ALD ne vous donne pas accès aux remboursements à 100 % sur la base du tarif conventionnel. Les dépenses de santé liées à votre pathologie sont prises en charge par votre caisse d’assurance maladie aux taux habituels.


Vos droits, si vous êtes reconnu en ALD non exonérante, concernent vos arrêts maladie. Tout comme pour une ALD exonérante, vous pouvez bénéficier d’un arrêt de travail pour affection de longue durée (supérieur à six mois) et de l’indemnisation de vos jours non travaillés.


Le remboursement des frais de transport fait également partie de la prise en charge des affections de longue durée non exonérantes. Il n’est toutefois pas intégral : les dépenses de transport en lien avec votre maladie sont couvertes par la Sécurité sociale avec un taux de remboursement de 65 % du tarif de base. Un accord préalable peut être nécessaire.

Quelles pathologies peuvent faire l’objet d’une ALD ?


Vous souffrez d’une maladie grave ou chronique et vous vous demandez « comment savoir si je suis en ALD » ? Plusieurs catégories de pathologies entrent dans le champ des affections de longue durée dont les maladies de la liste ALD 30.


Les maladies reconnues comme des ALD exonérantes, sous réserve que certains critères médicaux soient remplis, sont regroupées dans une liste fixée par décret et reprise dans le Code de la sécurité sociale. Le diabète, les troubles bipolaires, les cardiopathies graves, la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer, les cancers et l’insuffisance rénale sont quelques-unes des pathologies concernées. La liste des ALD 30 comptait à l’origine trente types d’affections, avant le retrait de l’hypertension artérielle sévère en 2011.

Combien de temps dure la prise en charge d’une ALD ?


Le protocole de soins d’une ALD exonérante est établi pour une durée déterminée, fixée par décret pour les maladies de la liste ALD 30 ou proposée par le médecin pour les affections hors liste. Une fois votre période d’ALD arrivée à terme, la reconnaissance de votre maladie en affection longue durée peut être renouvelée, tant que votre état de santé le justifie.


En ALD non exonérante, un arrêt maladie ininterrompu d’une durée maximale de trois ans peut vous être prescrit (en une fois ou avec un arrêt initial suivi de prolongations). Si vous n’êtes pas en mesure de reprendre le travail après trois ans, vous pourrez envisager de demander une pension d’invalidité.

Comment faire une demande d’ALD ?


Vous êtes touché par une maladie chronique, grave ou longue à traiter ? Pour être reconnu en ALD, vous devez vous adresser à votre médecin traitant. Après avoir évalué votre état de santé, celui-ci va établir un protocole de soins et effectuer une demande de prise en charge de votre maladie comme affection de longue durée.


Il faudra attendre l’accord de votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou votre caisse de MSA pour que la prise en charge de votre état pathologique au titre d’une ALD soit effective. En cas de refus suite à une demande d’ALD, vous pourrez saisir la commission de recours amiable (CRA).

Assuré Groupama

Votre complémentaire santé vous donne accès à des services utiles pour augmenter votre bien-être dans le cadre de votre affection de longue durée. Depuis votre espace client, accédez notamment au Kiosque Santé. Vous y trouverez une sélection d’applications à télécharger gratuitement pour vous aider à améliorer votre alimentation ou encore bénéficier d’un soutien psychologique.

Simulez votre tarif santé gratuitement en 3 minutes

Découvrez notre offre mutuelle santé

  • Cerise téléconsultation rebond

    Santé

    Mutuelle santé

    Pour de solides remboursements de vos frais de santé, même de certaines dépenses de soins non prises en charge par la sécurité sociale (médecine douce, implants dentaires…).

    Découvrir l'offre

Toutes nos infos et conseils santé

Mentions légales et informatives

Pour les conditions et les limites des garanties et des services présentés, se reporter au contrat ou voir auprès de votre conseiller Groupama.

(1) Pour toute souscription simultanée d'une assurance Conduire formule Confort ou Mobilité et d'un crédit auto chez Orange Bank de 7 000€ minimum. Le crédit doit être toujours en cours au moment du sinistre. Offre soumise à conditions. Voir modalités d'application auprès d'un conseiller de votre caisse régionale.


Contenu publié le 19/07/2022