Quel est le remboursement pour la consultation d’un pédiatre ?

Le remboursement du pédiatre est assuré par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé, quelle que soit le type de consultation y compris complexe et très complexe.

La prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire

L'Assurance maladie rembourse les consultations chez le pédiatre à hauteur de 70% (90 % pour le régime local Alsace-Moselle) de la base de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Les tarifs de consultation diffèrent selon que le pédiatre est de secteur 1, adhérant au contrat d’accès aux soins ou de secteur 2. Ces taux de remboursement sont applicables que la consultation ait lieu au cabinet du pédiatre ou en centre de soins, ou qu’il s’agisse d’une consultation externe à l’hôpital.

Le tarif de consultation du pédiatre dépend de sa convention médicale et de son adhésion ou non à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Une consultation complexe est, par exemple, une consultation pour scoliose grave, une consultation pour suivi de l’obésité d’un enfant de 3 à 12 ans, ou encore une première consultation de contraception pour une jeune fille de 15 à 18 ans.

Une consultation très complexe est, par exemple, une consultation de suivi d’un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré, ou encore une consultation de repérage des signes de trouble du spectre de l’autisme chez un enfant de 0 à 6 ans.

Quel est le remboursement du pédiatre lors d’une hospitalisation ?

Si votre enfant est hospitalisé dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les honoraires du ou des pédiatres en charge de ses soins sont inclus dans les frais d’hospitalisation. Ces derniers sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 80 % (au régime général). Le ticket modérateur et le forfait hospitalier journalier restent à votre charge, mais font partie du montant remboursé par la mutuelle.

Les frais supplémentaires liés à l’hospitalisation, comme le coût d’une chambre particulière et d’un lit d’accompagnant, ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires des pédiatres, ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Le remboursement des frais de confort (chambre particulière, etc.) et des dépassements d’honoraires peut être prévu par votre complémentaire ou assurance santé. Ces frais sont généralement remboursés sur la base d’un forfait journalier.

Pédiatre et remboursement : faut-il déclarer un médecin traitant pour votre enfant ?

En règle générale, un assuré au régime d’assurance maladie obligatoire doit déclarer un médecin traitant et suivre le parcours de soins coordonnés pour être remboursé par la Sécurité sociale au taux maximal. S’il se rend chez un spécialiste sans l’aval de son médecin traitant (hors spécialistes en accès direct), il est hors du cadre du parcours de soins. Le remboursement de ses consultations est alors minoré.

Un enfant de moins de 16 ans n’est pas concerné par ces dispositions. Il n’a pas l’obligation d’être lié à un médecin traitant, et peut consulter un pédiatre ou tout autre spécialiste sans être moins bien remboursé par l’Assurance maladie.

Pour que le remboursement de son pédiatre soit maximal, l’adolescent de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant, et consulter le pédiatre sur l’avis de ce dernier. Pour plus de praticité, l’enfant peut aussi choisir son pédiatre en tant que médecin traitant.

Pourquoi et quand consulter un pédiatre ?

Le corps et la physiologie des bébés et des enfants demandent des traitements et des posologies spécifiques, qui diffèrent de ce qui est recommandé pour les adultes. De plus, les enfants sont concernés par des maladies et des troubles souvent particuliers, dont le pédiatre maîtrise parfaitement la connaissance.

C’est pourquoi il peut être conseillé de consulter un pédiatre plutôt qu’un médecin généraliste pour votre enfant, surtout si ce dernier est très jeune ou fragilisé (par une naissance prématurée, une maladie chronique, etc.). Vous pouvez vous rendre chez un pédiatre avec votre enfant ponctuellement, si votre enfant est malade, ou périodiquement, pour assurer le suivi de son développement.

Le pédiatre peut exercer dans son cabinet ou encore dans un centre de soins. Votre enfant peut aussi être amené à voir ce professionnel de santé à l’hôpital, à l’occasion d’une consultation externe de pédiatrie ou dans le cadre d’une hospitalisation en service pédiatrique.