Qu’est-ce que le tiers payant et comment fonctionne-t-il ?

L’essentiel

• Le tiers payant permet de ne pas avancer les frais couverts par l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA) et la mutuelle santé (ou complémentaire santé).

• Il est obligatoire pour certains patients (ALD, maternité, etc.).

• Il est dit "partiel" quand seule la part remboursée par la Sécurité sociale ou la MSA est prise en charge. Il est dit "intégral" lorsqu’aucun frais ne sont à avancer, le régime obligatoire et la mutuelle santé réglant directement leur part respective.

• Ce dispositif ne couvre pas la participation forfaitaire, la franchise médicale, les dépassements d’honoraires ou les frais non pris en charge par le contrat santé.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

En principe, hors tiers payant, le patient règle ses frais de santé avant d’être remboursé par l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA) et sa mutuelle santé (ou complémentaire santé).

Définition et intérêt du tiers payant

Le tiers payant, c’est quoi ? Il s’agit d’un dispositif qui vous évite d’avancer tout ou partie des frais correspondant à vos soins médicaux. Le professionnel de santé perçoit directement la part remboursable de vos soins, ce qui vous dispense de lui régler ce montant, puis d’attendre votre remboursement pour la consultation.

Il est possible de profiter du tiers payant auprès des médecins généralistes ou spécialistes, des cabinets d’examens médicaux, des hôpitaux, mais également des pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes ou encore opticiens.

On distingue deux types de tiers payant : le tiers payant partiel et le tiers payant intégral.

Le tiers payant partiel (Assurance maladie obligatoire)

Le tiers payant partiel vous permet de ne pas avancer les frais médicaux remboursés par la caisse d’Assurance maladie obligatoire. Cette dernière règle directement le professionnel ou l’établissement de santé.

Les éventuels tickets modérateurs, dépassements d’honoraires et autres frais non pris en charge par la CPAM ou la MSA continuent de devoir être réglés par vos soins aux médecins, spécialistes et autres professionnels de santé. Votre mutuelle santé vous rembourse ces dépenses si votre contrat le prévoit, après avoir reçu vos décomptes de Sécurité sociale ou de MSA (par télétransmission ou en version papier).

Si vous êtes exonéré du ticket modérateur et qu’aucun dépassement d’honoraires ne s’applique, vous ne réglez rien du tout au professionnel de santé. L’exonération du ticket modérateur s’applique notamment aux patients en ALD exonérante ou aux victimes d’un accident du travail, pour les soins en lien avec l’ALD ou l’accident.

Tiers payant intégral (Assurance maladie obligatoire + mutuelle santé)

Dans certains cas, il est possible de bénéficier du tiers payant auprès des médecins et des établissements de santé pour la part complémentaire des dépenses de soins, en plus du tiers payant du régime obligatoire. On parle de tiers payant total, ou tiers payant intégral : vous n’avez à régler de votre poche ni les frais remboursés par la Sécurité sociale ou la MSA ni les dépenses couvertes par votre mutuelle santé. Seul l’excédent vous sera facturé, le cas échéant (par exemple, la part des dépassements d’honoraires non couverte par votre contrat santé).

Sauf cas d’exonération, la participation forfaitaire de 2€ et la franchise médicale restent à votre charge, même avec le tiers payant total. Votre caisse d’Assurance maladie obligatoire récupérera ces sommes sur vos remboursements ultérieurs ou vous demandera de les lui régler directement.

En résumé :

*En France métropolitaine hors régime spécial d’Alsace-Moselle (généraliste de secteur 1). Source : www.ameli.fr, consulté en septembre 2025.
**En cas de tiers payant : la participation forfaitaire de 2€ reste due, hors cas d’exonération. Elle sera déduite par la CPAM ou la MSA d’un remboursement ultérieur.

Qui peut bénéficier du tiers payant ? Les avantages et les inconvénients

Selon la situation, le tiers payant est obligatoire ou non. Lorsqu’il n’est pas obligatoire, l’accès au dispositif est conditionné à l’accord du professionnel de santé. Le tiers payant présente ainsi des avantages et des inconvénients.

Les situations de tiers payant automatique

Le tiers payant de la Sécurité sociale ou de la MSA est un droit systématiquement appliqué à certaines typologies de patients. Par exemple :

• Vous souffrez d’une affection de longue durée ou ALD (le tiers payant est automatique pour les soins liés à l’ALD) ;

• Vous êtes une femme disposant de l’assurance maternité (à partir du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement, pour les soins couverts par l’assurance maternité) ;

• Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou CSS (ex-CMU-C) ;

• Vous êtes bénéficiaire de l’aide médicale de l’État ou AME.

En outre, vous pouvez bénéficier du tiers payant systématique si :

• Vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle (pour les soins liés à l’accident ou à la maladie) ;

• Vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (ex. : dépistage du cancer du sein) ;

• Vous êtes une assurée de moins de 26 ans qui consulte pour une contraception⁽²⁾.

Cas où le professionnel de santé choisit d’appliquer le tiers payant

Le tiers payant vous est accessible si le professionnel de santé vous le propose, par exemple dans les cas suivants :

• Vous faites l’objet de soins ou d’examens effectués dans un cabinet d’analyses médicales ou de radiologie ;

• Vous êtes en difficulté financière lors d’une consultation chez votre médecin traitant ;

• Votre médecin ou spécialiste a choisi de proposer le tiers payant à tous ses patients, quelle que soit leur situation.

Les limites du tiers payant

Il n’existe, pour le moment, pas de tiers payant généralisé à toutes les catégories de patients. En dehors des cas obligatoires (ALD, grossesse, etc.), les professionnels de santé ne sont pas tenus de l’appliquer s’ils ne le souhaitent pas. Ils peuvent également le refuser si le parcours de soins n’est pas respecté.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Informez-vous sur les démarches à mettre en œuvre pour pouvoir bénéficier du tiers payant.

Les démarches pour activer le tiers payant

Si vous avez automatiquement droit au tiers payant du fait de votre situation (ALD, etc.), vous devez mettre votre carte Vitale à jour pour pouvoir en bénéficier.

Le rôle de la carte Vitale et de l’attestation de mutuelle santé

Pour que le tiers payant de l’Assurance maladie obligatoire s’applique, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel ou à l’établissement de santé, accompagnée au besoin de justificatifs comme votre attestation de CSS ou d’AME.

Vous pouvez bénéficier du tiers payant de la mutuelle santé, dans le cas où le professionnel de santé le propose, en présentant l’attestation de tiers payant fournie par votre mutuelle santé. Elle est souvent appelée "carte de tiers payant" ou simplement "carte de mutuelle".

Le tiers payant par la mutuelle santé peut être soumis à une demande préalable, notamment pour la pose de prothèses dentaires et l’achat d’équipements optiques. Il s’applique sans demande à l’assureur pour l’achat de médicaments (si le pharmacien le propose).

Que faire en cas de refus du praticien ?

Si un médecin refuse d’appliquer le tiers payant alors que vous y avez droit, vous pouvez le signaler auprès du Médiateur de la Caisse primaire d’Assurance maladie obligatoire ou de la MSA. Celui-ci contactera le professionnel de santé pour échanger sur les circonstances du refus de dispense d’avance des frais et vous informera des suites données à votre demande.

Vous pouvez également effectuer un signalement auprès du conseil de l’ordre du professionnel de santé ou vous adresser au Défenseur des droits.

Quel est le fonctionnement du tiers payant selon les soins ?

Quels sont les détails à connaître concernant le fonctionnement du tiers payant dans le cadre d’une hospitalisation, de l’achat de médicaments ou encore d’une consultation dentaire ?

En cas d’hospitalisation

Le tiers payant s’applique aux patients hospitalisés dans un établissement de santé sous convention avec l’Assurance maladie obligatoire, que cet établissement soit public ou privé.

En pharmacie pour les médicaments remboursés

Vous pouvez bénéficier du tiers payant dans les pharmacies. Il est pratiqué pour les médicaments prescrits remboursés par le régime obligatoire.

Cependant, si vous refusez les médicaments génériques proposés par le pharmacien, vous ne pourrez pas profiter du tiers payant.

Chez le dentiste et d’autres spécialistes

Le tiers payant est pratiqué par certains dentistes. Il est obligatoire dans différents cas de figure, par exemple si :

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à une femme enceinte du quatrième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;

• Les soins concernent des examens de prévention bucco-dentaire dispensés à des enfants ou jeunes de 3 à 24 ans (examens M’T Dents)⁽²⁾.

Vous pouvez profiter du tiers payant chez d’autres professionnels de santé dans le cadre d’actes de dépistage, par exemple chez le radiologue pour le dépistage organisé du cancer du sein.

Le tiers payant peut être appliqué pour les dépassements d’honoraires chez un spécialiste consulté avec ou sans ordonnance, à condition que le professionnel propose le tiers payant avec la mutuelle santé et que votre assurance complémentaire couvre la somme nécessaire.

Pour les autres actes médicaux

D’autres professionnels peuvent pratiquer le tiers payant, dont les opticiens et les audioprothésistes. Il est souvent possible de bénéficier du tiers payant de la mutuelle santé auprès des établissements partenaires de l’assureur, comme les opticiens et audioprothésistes du réseau de santé Sévéane pour les assurés Groupama.

Dans quels cas le tiers payant ne fonctionne-t-il pas ?

Le tiers payant ne s’applique jamais aux soins non couverts par le régime obligatoire ou la mutuelle santé. Sa mise en œuvre peut également être empêchée par un problème technique.

Cas et éléments non pris en charge par le tiers payant de la Sécurité sociale et MSA

Le tiers payant de la Sécurité sociale ou de la MSA ne fonctionne pas si vous êtes exclu des bénéficiaires systématiques et si le professionnel de santé ne vous le propose pas.

Il ne s’applique jamais :

• Aux dépassements d’honoraires ;

• Aux frais non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire (par exemple : frais de chambre individuelle à l’hôpital) ;

• Aux franchises médicales et à la participation forfaitaire.

Ticket modérateur et dépassements d’honoraires

Le tiers payant de la mutuelle pour le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires ne peut s’appliquer que si la mutuelle inclut cette option dans ses contrats.

Une bonne assurance dentaire, assurance hospitalisation ou mutuelle pour retraité ouvre généralement l’accès au tiers payant de la complémentaire santé.

Absence ou problème de carte Vitale

Le médecin peut être empêché de pratiquer le tiers payant si vous n’avez pas votre carte Vitale, si votre carte est défectueuse ou pas à jour, ou si son lecteur de carte ou son matériel de télétransmission est hors service.

Tiers payant et carte Vitale : que faire en cas de problème ?

Une attestation de droits au régime obligatoire peut vous permettre de profiter du tiers payant même si vous avez oublié ou perdu votre carte Vitale.

Peut-on bénéficier du tiers payant sans carte Vitale ?

Il est possible de bénéficier du tiers payant même si vous n’avez pas votre carte Vitale sur vous, à condition que vous vous trouviez dans une situation vous y donnant droit (en tant que bénéficiaire systématique, si le praticien vous le propose, etc.). Pour être dispensé d’avancer les frais couverts par la Sécurité sociale (ou MSA), il vous suffit de présenter votre attestation de droits à la Sécurité sociale ou à la MSA, et éventuellement vos attestations d’AME ou de CSS.

Connectez-vous à votre espace ameli ou à votre compte MSA afin de récupérer ces documents. Pour éviter tout oubli de votre carte Vitale, vous pouvez la dématérialiser grâce à l’application "Carte Vitale" téléchargeable sur Android et iOS.

Comment obtenir une attestation de tiers payant ?

Vous pourrez obtenir votre carte de tiers payant ou carte de mutuelle santé en vous adressant à votre assureur complémentaire. Votre compagnie d’assurance pourra vous offrir la possibilité de télécharger ce document directement depuis votre espace client.