Dépassements d’honoraires : comment être bien remboursé ?

L’essentiel

• Un dépassement d’honoraires correspond à la part facturée au-delà du tarif de base fixé par l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA).
• Les médecins doivent informer les patients de leurs tarifs et de leurs dépassements par affichage et, dans certains cas, par devis obligatoire.
• Les dépassements peuvent être pris en charge totalement ou partiellement par la mutuelle santé (ou complémentaire santé) selon le contrat souscrit.
• Comparer les tarifs et privilégier un médecin conventionné de secteur 1 ou adhérent à l’Optam permet de limiter le reste à charge des assurés.

Ce qu’il faut comprendre sur les dépassements d’honoraires

Voici les informations à connaître sur les dépassements d’honoraires : comment ils se définissent et quels professionnels de santé peuvent les pratiquer.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

On parle de dépassement d’honoraire lorsque le tarif pratiqué par le professionnel de santé est supérieur au tarif conventionnel de l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA). Le dépassement désigne la partie qui excède le montant de ce tarif de base.

Secteur 1, secteur 2, non conventionné : qui peut pratiquer des dépassements ?

Chaque médecin choisit de signer ou non une convention avec l’Assurance maladie obligatoire. Selon leur convention, les praticiens peuvent facturer des dépassements d’honoraires ou non.

• Les médecins conventionnés de secteur 1 ne peuvent pas appliquer de dépassements d’honoraires, hors exigences particulières des patients (par exemple, une consultation en dehors des heures ou du lieu habituels). Les médecins généralistes sont pour la plupart en secteur 1.
• Les médecins conventionnés de secteur 2 ont le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires, tout en fixant leurs tarifs avec "tact et mesure". Ils peuvent adhérer ou non à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Lorsqu’ils y adhèrent, ils s’engagent à pratiquer des dépassements limités. Les ophtalmologistes, les gynécologues, les dermatologues et les ORL sont fréquemment en secteur 2.
• Les médecins non conventionnés, ou de secteur 3, fixent leurs tarifs librement et peuvent pratiquer des dépassements importants. À noter : les prescriptions réalisées par les médecins de secteur 3 ne seront plus remboursées par l’Assurance maladie obligatoire à compter du 1er janvier 2027⁽¹⁾.

Certains professionnels de santé autres que les médecins peuvent aussi pratiquer des dépassements d’honoraires, soit dans des situations exceptionnelles, soit parce qu’ils ne sont pas conventionnés avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit des dentistes, des sages-femmes, des kinésithérapeutes ou encore des infirmiers.

Dans les hôpitaux publics, les soins ne donnent pas lieu à des dépassements d’honoraires. Les professionnels qui interviennent dans le secteur privé, en revanche, sont nombreux à facturer des dépassements. Ainsi, le prix à payer pour une IRM ou une opération chirurgicale en clinique privée sera habituellement élevé.

Pourquoi les dépassements d’honoraires existent-ils ?

Les médecins conventionnés en secteur 2 ou non conventionnés peuvent choisir de facturer des dépassements d’honoraires pour diverses raisons. Le prix de la consultation chez un ophtalmologue, un dermatologue, etc., peut être revu à la hausse si le praticien estime que son emplacement géographique, sa notoriété ou ses compétences et les techniques mises en œuvre le justifient.

En pratiquant des dépassements, les professionnels de santé peuvent également prévoir des rendez-vous quotidiens moins nombreux et des consultations plus longues, afin d’assurer un suivi plus personnalisé de leurs patients.

Comment savoir si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires ?

Vous pouvez être informé du secteur de convention (ou de la non-convention) d’un médecin en le recherchant sur l’annuaire santé ameli ou sur une application de prise de rendez-vous médicaux en ligne. Pour connaître avec exactitude le prix d’une consultation chez un cardiologue ou chez un autre spécialiste, il vous faudra demander un devis au professionnel de santé ou vous rendre à son cabinet.

En effet, tout professionnel de santé est tenu d’informer les patients du montant prévu et des conditions de prise en charge des actes par l’Assurance maladie obligatoire avant le début des soins. Pour cela, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation.

Quelle est la prise en charge des dépassements d’honoraires ?

Un remboursement des dépassements d’honoraires peut être possible, selon le contrat de complémentaire santé.

Ce que rembourse l’Assurance maladie obligatoire

Le régime obligatoire ne prévoit aucune prise en charge des dépassements. Souscrire une mutuelle santé est la seule solution pour bénéficier d’un remboursement des dépassements d’honoraires chez le chirurgien ou un autre médecin.

Ce qui est pris en charge par l’assurance mutuelle santé

Les modalités de prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé dépendent des contrats et des niveaux de garanties. Le remboursement est généralement exprimé en pourcentage du tarif de base de l’Assurance maladie obligatoire. Lorsqu’elle est proposée, la prise en charge peut être totale ou partielle selon le montant du dépassement d’honoraires et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Bien choisir votre mutuelle santé vous assurera un remboursement optimal de vos dépassements d’honoraires. Prenez le temps d’analyser les tableaux de garanties avant de souscrire votre contrat.

Exemple chiffré : que me reste-t-il à charge ?

Par exemple, pour une consultation à 90€ avec un cardiologue en secteur 2 adhérent Optam (dans le respect du parcours de soins coordonnés et hors cas d’exonération du ticket modérateur)⁽²⁾ :

• Avec une garantie minimale à 100% de la base de remboursement (BR) :

L’assurance mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non remboursée par l’Assurance maladie obligatoire de la base de remboursement (qui est égale à 52,50€).

Plus précisément, l’Assurance maladie obligatoire rembourse 70% de cette base, soit 36,75€, puis retire 2€ de participation forfaitaire, ce qui donne un remboursement effectif de 34,75€.

L’assurance mutuelle santé rembourse généralement les 15,75€ restants du ticket modérateur (52,50€ - 36,75€ = 15,75€). Le dépassement d’honoraires, soit la différence avec le prix de la consultation (90€ - 52,50€ = 37,50€), n’est pas couvert par la garantie de 100%. Il reste entièrement à votre charge.

• Avec une garantie à 150% de la base de remboursement :

L’assurance mutuelle santé peut couvrir une partie des dépassements d’honoraires, dans la limite d’un remboursement total de 78,75€ (150% de 52,50€), remboursement du régime obligatoire inclus.

En retranchant la part de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (36,75€), l’assurance mutuelle santé peut intervenir jusqu’à 42€. Cela permet de couvrir le ticket modérateur (15,75€) ainsi qu’une partie du dépassement, soit 26,25€ sur 37,50€.

Il vous reste à charge 11,25€ de dépassement, auxquels s’ajoutent 2€ de participation forfaitaire (non remboursée par les complémentaires santé), soit 13,25€ au total.

• Avec une garantie à 300% de la base de remboursement :

Le plafond de remboursement total de l’assurance mutuelle santé s’élève à 157,50€ (300% de 52,50€), incluant le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.

Ce plafond étant largement supérieur au coût de la consultation (90€), l’ensemble du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires est couvert. Il ne reste à votre charge que la participation forfaitaire de 2€.

Comment réagir ou limiter les dépassements d’honoraires ?

Si un dépassement d’honoraires est indiqué sur un devis ou annoncé par le praticien, commencez par vérifier la prise en charge de votre assurance mutuelle santé pour savoir s’il vous restera une somme à payer. Il est possible de simuler le remboursement de vos consultations médicales en ligne pour plus de facilité. Vous pouvez également formuler une demande de prise en charge auprès de votre assureur santé.

Si votre reste à charge après le remboursement complémentaire est conséquent, vous pouvez tenter de contester ou refuser le dépassement en entamant la discussion avec le praticien. Demandez-lui les raisons de sa surfacturation et essayez de voir s’il accepterait de revoir le tarif à la baisse. Expliquez simplement votre situation sans remettre en cause le bien-fondé du prix indiqué.

Si aucun terrain d’entente n’est trouvé, vous ne pourrez pas obliger le praticien à vous soigner sans vous facturer le dépassement envisagé. Dans ce cas, n’hésitez pas à vous adresser à d’autres médecins pour obtenir des devis et comparer les tarifs. Les professionnels de santé sont généralement à l’écoute et peuvent vous orienter vers des confrères plus disponibles ou situés dans un autre secteur géographique.

Vous pouvez aussi, dans la mesure du possible :

• Prendre rendez-vous avec un médecin Optam. Ces professionnels de santé mettent en place des dépassements d’honoraires modérés. De plus, la base de remboursement du régime obligatoire et la prise en charge de l’assurance mutuelle santé sont habituellement plus élevées. Votre reste à charge sera donc moins important.
• Prendre rendez-vous avec un médecin de secteur 1. Entre l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire et celle de votre assurance mutuelle santé, vous serez intégralement remboursé, à l’exception de la participation forfaitaire de 2€ (sous réserve de respecter le parcours de soins coordonnés). Vous pourrez bénéficier d’une opération chirurgicale sans dépassement d’honoraires, par exemple une réduction mammaire, en vous tournant vers un hôpital public (sous conditions).

FAQ – Vos questions sur le dépassement d’honoraires des médecins et des chirurgiens

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?

Vous pouvez tenter de négocier un dépassement d’honoraires en discutant avec le médecin avant le début des soins. Pour appuyer votre démarche, vous pourrez présenter des justificatifs de votre situation personnelle et financière au praticien et lui adresser une lettre de demande d’indulgence. Le médecin n’est pas obligé d’accepter la négociation.

Est-ce que l’ALD prend en charge les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires sont exclus du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire, même si vous êtes en affection longue durée (ALD). La prise en charge des dépassements dépendra, comme pour les autres situations, de votre contrat de complémentaire santé.

Comment savoir si un chirurgien pratique des dépassements d’honoraires ?

Vous pourrez savoir si un chirurgien pratique des dépassements d’honoraires en lui demandant un devis pour votre opération. Ce document précisera le montant du dépassement, ainsi que le détail du remboursement de la chirurgie par l’Assurance maladie obligatoire.

L’Optam, c’est quoi ?

L'acronyme Optam désigne l'option de pratique tarifaire maîtrisée. Les médecins de secteur 2 peuvent choisir d’y adhérer. Ils sont alors tenus de limiter leurs dépassements d’honoraires. Les assurés bénéficient généralement d’une meilleure prise en charge des dépassements par l’assurance mutuelle santé et d’un reste à charge souvent moins élevé que chez un médecin non adhérent à l’Optam.

Comment trouver une mutuelle santé qui rembourse bien les dépassements d’honoraires ?

Pour trouver un contrat d’assurance mutuelle santé offrant une couverture des dépassements d’honoraires adaptée à votre situation, prenez soin de comparer les tableaux de garanties. Vous pouvez aussi réaliser des simulations de remboursement par la mutuelle santé.