En quoi consistent les dépassements d’honoraires ?

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le tarif pratiqué par le professionnel de santé est supérieur au tarif conventionnel de la Sécurité sociale ou de la MSA. Le dépassement désigne la partie qui excède le montant de ce tarif de base.

Les tarifs conventionnels servent de références pour les remboursements de la sécu ou de la MSA. Ils sont définis par l’Assurance maladie pour chaque type d’acte de santé. La part du tarif de base non remboursée par la Sécurité sociale est appelée « ticket modérateur ». Ce dernier, lorsqu’il s’applique, est remboursé par la mutuelle santé.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 2 (non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO), pour un adulte, avec une facturation de la visite égale à 35 € :

• Le tarif de base conventionnel est de 24,5 € ;

• Le taux de remboursement de la visite par l’Assurance maladie est de 70 % (à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté, hors cas d’exonération du ticket modérateur), soit 17,15 €. Il faut déduire de ce montant 1 € de participation forfaitaire ;

• Le ticket modérateur, non couvert par l’Assurance maladie, mais remboursé par la complémentaire santé, est de 7,35 € (24,5 € - 17,15 €) ;

• Il reste 10,5 € de dépassements d’honoraires (35 € - 24,5 €).

Quels professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Les activités des médecins sont organisées en trois catégories. Chaque médecin choisit de signer ou non une convention avec l’Assurance maladie. Selon leur convention, ils peuvent facturer des dépassements d’honoraires ou non.

• Les médecins conventionnés de secteur 1 ne peuvent pas appliquer de dépassements d’honoraires, hors exigences particulières des patients. Ainsi, entre la prise en charge de l’Assurance maladie et l’intervention de votre mutuelle santé, vous pouvez être intégralement remboursé de votre consultation, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €. Les médecins généralistes sont pour la plupart en secteur 1.

• Les médecins conventionnés de secteur 2 ont le droit de pratiquer systématiquement un dépassement d’honoraires, sans que ce dépassement soit exagéré. Ils peuvent être adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) ou non. Les ophtalmologistes, gynécologues et autres spécialistes sont fréquemment en secteur 2.

• Les médecins non conventionnés, ou de secteur 3, fixent leurs tarifs librement. Ils peuvent pratiquer des dépassements élevés et les niveaux des remboursements par la sécu sont minimes. Dans cette catégorie, on trouve souvent des praticiens comme des psychiatres ou des chirurgiens.

D’autres professionnels de santé que les médecins peuvent demander des dépassements d’honoraires, soit parce que des conditions exceptionnelles se présentent, soit parce qu’ils n’ont pas signé de convention avec l’Assurance maladie. Il s’agit par exemple des dentistes, des sages-femmes, des kinésithérapeutes ou encore des infirmiers.

Les services publics des hôpitaux ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires sur les soins dispensés. Mais il en va autrement des professionnels qui interviennent en clinique privée ou dans le secteur privé à l’hôpital. Ceux-ci sont nombreux à facturer des dépassements.

Pourquoi certains praticiens appliquent-ils un dépassement d’honoraires ?

Les praticiens conventionnés en secteur 2 ou non conventionnés peuvent choisir de facturer des dépassements d’honoraires pour diverses raisons. Ils peuvent notamment estimer que leur emplacement géographique, leur notoriété ou encore les compétences et techniques mises en œuvre pour un acte le justifient.

Un dépassement d’honoraires peut également être appliqué face à une demande particulière du patient, comme d’être visité chez lui en dehors des horaires habituels de consultation à domicile. Les dépassements pour exigence particulière du patient peuvent être demandés par les praticiens de secteur 2 ou non conventionnés, mais aussi par les professionnels de santé qui appliquent les tarifs de la Sécurité sociale (médecins de secteur 1, dentistes ou kinés conventionnés, etc.).

Quelles sont les obligations du professionnel de santé avec le dépassement d’honoraires ?

Tout professionnel de santé de secteur 2 qui demande un dépassement d’honoraires, qu’il soit ophtalmologue, dermatologue ou encore ORL, doit fixer son montant avec « tact et mesure ».

En clair, cela signifie qu’il doit prendre en compte sa prestation (complexité de l’acte, temps nécessaire à sa réalisation, etc.), sa notoriété, mais également la situation financière de son patient. Il est tenu d’informer le patient du montant prévu et des conditions de prise en charge des actes par l’Assurance maladie avant le début des soins. Pour cela, les tarifs des principaux actes doivent être affichés dans la salle d’attente ou le cabinet de consultation.

Si un dépassement d’honoraires est appliqué, un devis écrit doit être présenté pour toute facture supérieure à 70 € (dépassement inclus). Ce document vous permettra de comparer les tarifs entre plusieurs professionnels et vous laissera le temps de la réflexion.

Les dépassements d’honoraires sont-ils pris en charge ?

La Sécurité sociale ou la MSA ne prévoient pas de remboursement des dépassements d’honoraires. La seule solution pour ne pas assumer vous-même ces frais est de vous tourner vers une complémentaire santé.

Les modalités de prise en charge des dépassements d’honoraires par les mutuelles sont définies dans chaque contrat. Le montant de remboursement des dépassements par la complémentaire est généralement exprimé en pourcentage du tarif de base de l’Assurance maladie. Plus le niveau de garantie est élevé, plus la prise en charge des dépassements d’honoraires est importante.

Par exemple, pour une consultation à 90 € avec un cardiologue en secteur 2 adhérent Optam (dans le respect du parcours de soins et hors exonération du ticket modérateur) :

• 36,75 € seront remboursés par la sécu sur une base de 52,5 € (1 € sera payé par le patient au titre de la participation forfaitaire).

• 15,75 € (le ticket modérateur) seront pris en charge par la mutuelle santé, quel que soit le contrat.

• Il reste 37,5 € de dépassement. Avec une prise en charge à hauteur de 150 % de la base de remboursement (y compris remboursement de la Sécurité sociale ou MSA), la mutuelle remboursera 42 € et le reste à charge sera de 12,25 € (auxquels s’ajoutera la participation forfaitaire de 1 € déjà citée plus haut). Avec un contrat de mutuelle à 300 % de remboursement, la totalité du dépassement sera couverte, il ne vous en coûtera que la participation forfaitaire de 1 €.

Comment réagir à l’annonce d’un dépassement d’honoraires ?

Lorsqu’un dépassement d’honoraires vous est indiqué sur un devis ou annoncé par le praticien :

• Commencez par vérifier la prise en charge de votre mutuelle en prenant contact avec votre assureur. Ce dernier pourra vous proposer de simuler le remboursement de vos consultations médicales en ligne.

• Si le dépassement d’honoraires annoncé ne vous convient pas, entamez la discussion avec le praticien. Demandez-lui les raisons de sa surfacturation et essayez de voir s’il accepterait de revoir le tarif à la baisse. Expliquez simplement votre situation sans chercher à contester le bien-fondé du prix indiqué.

• S’il n’est pas possible de trouver un terrain d’entente, n’hésitez pas à vous adresser à d’autres médecins pour obtenir des devis et comparer les tarifs. Les professionnels de santé sont généralement à l’écoute et peuvent vous orienter vers des confrères plus disponibles ou situés dans un autre secteur géographique.

• Vous pouvez aussi prendre rendez-vous avec un médecin Optam. Ces professionnels de santé mettant en place des dépassements d’honoraires modérés, votre reste à charge sera moins important. En outre, la base de remboursement de la Sécurité sociale sera plus élevée que pour les médecins non Optam. Vous trouverez la liste des praticiens proches de chez vous dans l’annuaire Optam de la Sécurité sociale.