Secteurs 1, 2 et 3 : quels impacts sur les pratiques tarifaires et les remboursements ?

Les médecins sont conventionnés selon des secteurs : 1, 2 ou 3. Ce classement influence directement les tarifs pratiqués et le niveau de remboursement par l’Assurance Maladie.

Les médecins du secteur 2 peuvent choisir d’adhérer à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou à l’OPTAM-ACO (spécifique aux anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens). En rejoignant ces dispositifs, ils s’engagent donc à pratiquer des tarifs maîtrisés. Les patients bénéficient ainsi d'un meilleur remboursement par l'Assurance Maladie. Autrement dit, les dépassements d'honoraires étant plafonnés, les patients profitent d’une meilleure protection financière.

Les différents secteurs :

• Secteur 1 : tarifs conventionnés sans dépassement
  Le professionnel applique les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
  Le remboursement est de 70 % du tarif de base (hors participation forfaitaire).
  Aucun dépassement d’honoraires, sauf cas exceptionnels.

• Secteur 2 avec adhésion à l’OPTAM ou OPTAM-ACO
  Le médecin fixe librement ses honoraires, mais de manière modérée.
  La Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base.
  Les dépassements sont encadrés, ce qui facilite la prise en charge par la mutuelle.

• Secteur 2 sans adhésion à l’OPTAM ou OPTAM-ACO
  Les honoraires sont libres et non plafonnés.
  Le remboursement reste basé sur 70 % du tarif de base.
  Les dépassements sont entièrement à la charge du patient.

• Secteur 3 : médecins non conventionnés
  Le praticien n’est pas lié à la Sécurité sociale.
  Il fixe ses tarifs sans aucune limite.
  Le remboursement est minoré par rapport au remboursement d’une prestation réalisée par les médecins dits conventionnés (secteurs 1 et 2).
  La mutuelle santé (ou complémentaire santé) ne prend pas en charge la différence de remboursement.

A noter : Le remboursement de 70% du tarif de base est valable uniquement pour le régime général d’assurance maladie.

Respectez le parcours de soin pour être mieux remboursé d’une consultation chez l’ophtalmologue

Pour bénéficier du meilleur remboursement pour vos dépenses de santé, il est fortement conseillé de respecter le parcours de soins coordonnés.

La déclaration d’un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie est la première étape à respecter. Ce professionnel de santé joue un rôle crucial dans le parcours de soins : il assure un suivi spécialisé de votre santé, coordonne les interventions des autres professionnels et vous redirige vers un médecin spécialiste si nécessaire.

La consultation d'un ophtalmologue peut se faire en accès direct sans passer par son médecin traitant dans les cas suivants : pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et le suivi du glaucome.

Dans ces situations, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. En dehors de ces situations, vous devez passer par votre médecin traitant.

Si vous ne passez pas par votre médecin traitant avant de consulter un ophtalmo, hors situations d’accès direct spécifique, vous ne bénéficierez que d’un remboursement de 30% au lieu des 70% prévus dans le cadre du parcours de soins coordonnés, et ces 30% seront appliqués sur une base de remboursement plus faible. Il en va de même si vous consultez directement l’ophtalmologue sans ordonnance pour des lunettes, mais que vous n’avez pas de médecin traitant.

Tableau récapitulatif du remboursement chez un ophtalmologue dans le respect du parcours de soins

Source  : https://www.ameli.fr ; https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F17042

Les ophtalmologues de secteur 3 applique un tarif libre. Le remboursement de la sécurité sociale varie entre 0,85€ et 1,22€ selon la ville.

Hors du parcours de soin, le remboursement par l’Assurance maladie est minoré. Veuillez vous référez au site l’Ameli.fr.

Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue ?

Le prix d’une consultation chez un ophtalmologue varie en fonction du secteur de convention et des actes pratiqués. Voici les montants pour le régime général d’assurance maladie. Pour les autres régimes (type Alsace Moselle ou les personnes vivant hors de la France hexagonale, consultez le site Ameli.

• Si vous consultez un ophtalmologue conventionné de secteur 1, le prix de la consultation ophtalmo dans le cadre d’un suivi régulier est de 31,50€⁽²⁾. Concernant les examens complémentaires, un fond d’œil, par exemple, est facturé 28,68€⁽²⁾. Une consultation dite « complexe » ou « très complexe », en cas de pathologie oculaire grave chez un enfant ou encore de cancer, coûte entre 47,50€ et 84,70€⁽²⁾.

• La consultation d’un ophtalmologue de secteur 1 sur orientation du médecin traitant pour un avis ponctuel revient à 60€⁽²⁾.

• Les ophtalmos adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires dont le montant doit demeurer raisonnable.

• Les ophtalmologues de secteur 2 sont à honoraires libres. Selon la renommée et l’expérience du médecin spécialiste, ou encore sa zone géographique, le prix de la consultation ophtalmo peut atteindre les 60 à 100€⁽³⁾.

• Les ophtalmologues de secteur 3 fixent librement leurs tarifs.

Si vous consultez un ophtalmologue en dehors du parcours de soins coordonnés, le prix de la consultation peut être majoré (jusqu’à 37€⁽²⁾ en secteur 1). Le remboursement sera minoré, sans prise en charge de la différence par la mutuelle santé.

Tarif de la consultation chez l’ophtalmologue : quel remboursement par l'Assurance maladie ?

Vous êtes décidé à consulter un ophtalmologiste pour vos problèmes de fatigue visuelle ou de troubles de la vision ? Le montant du remboursement de votre consultation par l’Assurance maladie sera différent selon que vous respectez ou non le parcours de soins coordonnés. Voici les taux et les montants pour le régime général d’assurance maladie.

Vous êtes dans le parcours de soins

Dans le cas d’un parcours de soins ou en accès direct et dans le cadre du régime général, pour une consultation classique chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 ou appliquant des honoraires avec dépassements maîtrisés : le taux de remboursement est de 70% avec une base de remboursement de 31,50€⁽²⁾. La Sécurité sociale vous remboursera donc 20,05€⁽²⁾, après soustraction de la participation forfaitaire de 2€ qui reste à votre charge.

Pour une consultation chez un praticien appliquant des honoraires libres (secteur 2) : la base de remboursement est de 23€. En tenant compte du taux de remboursement de 70%, l’Assurance maladie vous remboursera 14,10€ après déduction de la participation forfaitaire de 2€. Avec un tarif de la consultation chez l’ophtalmo de 70 €, par exemple, il restera 55,90€ à votre charge (participation de 2 € comprise), avant le remboursement de la mutuelle.

Pour une consultation chez un praticien appliquant des honoraires libres (praticien de secteur 3) : le remboursement d’une consultation se fait sur la base d’un tarif dit d’autorité par l’Assurance Maladie. Il est de 0,85€ à 1,22€. Ce montant varie selon la ville dans laquelle la consultation chez le spécialiste est réalisée, conformément à l’arrêté du 9 mars 1966.

Exemples de calcul du remboursement réalisé par la Sécurité sociale lorsque vous suivez le parcours de soins :

Cas 1 : Dans le cas d’une consultation avec un ophtalmologue de secteur 1 ou 2 adhérent à l’OPTAM ou l’OPTAM-ACO, qui facture 31,50€ la séance.
Montant payé : 31,50€
Base de remboursement : 31,50€
Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
Montant remboursé : 31,50€*70% = 22,05 €
Déduction à la participation forfaitaire : 2€
Montant total remboursé : 22,05€ – 2€ = 20,05€
Reste à charge : 31,50€ - 20,05€ = 11,45€ (hors remboursement de la mutuelle)

Cas 2 : Dans le cas d’une consultation avec un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM ou l’OPTAM-ACO, qui facture 50€ la séance.
Montant payé : 50€
Base de remboursement : 23€
Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70%
Montant remboursé : 23€*70% = 16,10€
Déduction à la participation forfaitaire : 2€
Montant total remboursé : 16,10€ – 2€ = 14,10€
Reste à charge = 50€ - 14,10€ = 35,90€ (hors remboursement de la mutuelle)

Vous êtes en dehors du parcours de soins

Nous vous recommandons de rester dans le parcours de soin. Autrement, le remboursement de vos prestations seront réduit. Les frais de consultation seront à votre charge.

Pour une consultation chez un ophtalmologue conventionné secteur 1 ou appliquant des honoraires avec dépassements maîtrisés : la base de remboursement est limitée à 26,50€⁽²⁾ (et le prix de la consultation majoré à 37€⁽²⁾ maximum pour le secteur 1). Dans ce cas de figure, le taux de remboursement est minoré à 30 % : le montant couvert par l’Assurance maladie est donc réduit à 5,95€⁽²⁾ (après déduction de la participation de 2€ restant à votre charge). En secteur 1, vous devrez donc régler 31,05 € de votre poche (37€-5,95€ ).

Pour une consultation chez un ophtalmologue appliquant des honoraires libres : la base de remboursement est de 23€ et le taux de remboursement de 30%. Par conséquent, le remboursement sera de 4,90€ après déduction de la participation d’un montant de 2€.

Quel remboursement par votre mutuelle santé pour la consultation d’un ophtalmologue ?

Le rôle de la mutuelle santé est de couvrir généralement les frais médicaux qui ne sont remboursés qu’en partie, voire pas remboursés par l’Assurance maladie. Les frais de consultation auprès de médecins spécialistes, comme les ophtalmologistes, en font partie.

Votre remboursement complémentaire va dépendre de votre niveau de garantie. Ce dernier peut couvrir uniquement le ticket modérateur ou prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Si le remboursement de la CPAM ou de la MSA est minoré parce que vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés, votre complémentaire santé ne remboursera pas la différence.

Comment se déroule une consultation chez l’ophtalmologue ?

Après vous avoir accueilli, l’ophtalmologue et/ou ses homologues, ils procèdent aux examens et soins nécessaires. Selon la raison de votre consultation, vous pourrez bénéficier :

• d’un examen de la réfraction réalisé avec un autoréfractomètre (appareil qui permet d’estimer le degré de myopie, d’hypermétropie ou d’astigmatisme) ;

• d’une évaluation de l’acuité visuelle à l’aide de lettres de plus en plus petites, que vous devrez lire depuis une certaine distance ;

• d’une évaluation du champ visuel (vous fixez le centre d’un écran et une lumière se déplace lentement de la périphérie vers le centre) ;

• d’un examen de la cornée et du cristallin (l’ophtalmologue diffuse une lumière à l’aide d’un ophtalmoscope et observe votre œil) ;

• d’un fond d’œil (un examen plus poussé de l’intérieur de l’œil, notamment de la rétine, pour lequel un collyre est utilisé pour dilater la pupille).

Une fois la consultation terminée, l’ophtalmologue vous demandera de régler la totalité des honoraires, sauf si le tiers payant s’applique à votre situation. Le remboursement de la consultation est automatique sur présentation de la carte Vitale et si la télétransmission avec votre mutuelle est activée.

FAQ – Vos questions

Découvrez la réponse aux questions fréquemment posées sur le prix de la consultation chez l’ophtalmologiste.

Pourquoi les consultations ophtalmologiques sont-elles plus chères en secteur 2 ?

Les ophtalmos de secteur 2 peuvent fixer leurs honoraires librement, contrairement aux praticiens de secteur 1, qui sont tenus de respecter les tarifs conventionnels. Les ophtalmologues réputés ou installés dans les grandes villes pourront demander des honoraires plus importants.

Puis-je aller voir un ophtalmologue sans ordonnance ?

Vous pouvez consulter directement un ophtalmologue pour la prescription de lunettes ou de lentilles, ou pour des actes de dépistage et de suivi du glaucome si vous avez un médecin traitant déclaré. Si vous consultez un ophtalmologue pour une prescription de lunettes sans avoir préalablement déclaré un médecin traitant, votre remboursement sera minoré. Face à d’autres soucis ou pathologies oculaires, il faudra dans un premier temps prendre rendez-vous avec votre médecin traitant, au risque de voir votre remboursement chez l’ophtalmo minoré. En cas de douleur aiguë ou de symptômes préoccupants, dirigez-vous vers les urgences ophtalmiques.

Quel est le prix d’un fond d’œil ?

Le fond d’œil (code acte santé numéro BGQP002) est facturé 28,68€⁽²⁾ en secteur 1. Chez les spécialistes de secteur 2, le prix peut atteindre 60 € ou plus⁽³⁾. Le fond d’œil peut être couplé à d’autres examens comme une rétinophotographie, ce qui augmente le tarif de la consultation ophtalmo.

Quel est le coût d’un examen de la vue ?

Le bilan visuel standard est généralement intégré au prix de la consultation ophtalmologique (31,50€⁽²⁾ en secteur 1). Des honoraires supplémentaires peuvent être facturés si des examens spécifiques sont réalisés en plus, comme un examen du champ visuel ou de la vision binoculaire.