Qu’est-ce que le délai de carence de la mutuelle santé ?

L’essentiel

• Le délai de carence est une période durant laquelle certaines garanties de votre contrat ne remboursent pas encore vos soins.
• Il concerne principalement l’optique, le dentaire ou la maternité, en raison de coûts de prise en charge plus élevés.
• Sa durée peut varier de quelques semaines à plusieurs mois et figure dans les conditions générales et particulières de votre contrat.
• Certaines complémentaires santé proposent une prise en charge immédiate sans délai de carence.

À quoi correspond le délai de carence de la mutuelle ?

Le délai de carence de la mutuelle (ou délai d’attente) correspond à une période en début de contrat pendant laquelle l’assurance santé ne fonctionne pas pour tout ou partie des garanties souscrites, malgré le fait que le contrat a bien démarré. En d’autres termes, pendant le délai de carence, vous commencez à régler votre cotisation, mais vous ne percevez pas de remboursement pour les prestations ou postes de santé concernés. Une fois le délai de carence arrivé à échéance, les assurés sont couverts normalement, selon les conditions et taux de remboursement prévus au moment de la souscription de la mutuelle santé.

Le délai de carence dépend avant tout des conditions prévues par l’assureur et du contrat choisi. Il peut s’appliquer aussi bien lors d’une première adhésion que lors d’un changement de complémentaire santé. Par ailleurs, en cas d’évolution de votre contrat (par exemple vers une formule plus protectrice), certaines garanties renforcées peuvent être soumises à un nouveau délai de carence, selon les règles de l’assureur.

Le délai de carence correspond généralement à une période définie (par exemple 1, 3 ou 6 mois) pendant laquelle certaines garanties ne sont pas encore actives. Durant cette période, l’ensemble des soins concernés peut ne pas être remboursé par la complémentaire.

Pourquoi un délai de carence peut-il être imposé par un assureur ?

La raison en est simple. Le délai de carence permet d’empêcher certains abus et de s'assurer que vous n'avez pas souscrit votre contrat de façon opportuniste, pour vous faire rembourser une grosse dépense très prochainement : par exemple la pose de plusieurs implants en dentaire, de gros frais en optique... Ce délai permet de réguler les dépenses et de préserver le principe de mutualisation des risques entre les assurés.

Quels sont les actes concernés par le délai de carence de la mutuelle ?

Les modalités d’application du délai de carence de la mutuelle varient en fonction des assureurs et des contrats. Comme évoqué plus haut, le délai d’attente peut concerner l’ensemble des garanties souscrites. Il peut également viser certaines prestations seulement.

Il est possible que les remboursements pour les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, pour les frais de pharmacie et pour les cas d’hospitalisation non programmés soient assurés dès le démarrage du contrat de mutuelle. En revanche, les postes de dépense comme les lunettes et autres équipements optiques, les prothèses dentaires, l’orthodontie, les prothèses auditives ainsi que les cures thermales font couramment l’objet d’un délai d’attente. Une période de carence peut aussi accompagner les actes d’obstétrique de la femme enceinte, et plus généralement les prestations liées à la maternité, dont le forfait ou la prime de naissance.

Combien de temps dure le délai de carence de la complémentaire santé ?

La durée du délai de carence de la mutuelle dépend également de l’assureur et du contrat souscrit. Le délai d’attente peut être identique pour tous les postes de remboursement concernés, ou varier au sein d’un même contrat en fonction des types de soins.

Selon les contrats, le délai de carence peut être inexistant ou varier de quelques semaines à plusieurs mois, notamment pour certaines garanties coûteuses comme le dentaire, l’optique renforcée ou certaines prestations liées à la maternité.

Le délai de carence commence habituellement à courir au moment de la signature du contrat de mutuelle. Par exemple, si un délai d’attente de deux mois s’applique aux prestations optiques de votre contrat d’assurance santé prenant effet au 1er juin, il vous faudra attendre le 1er août pour bénéficier d’un remboursement de la mutuelle pour vos lunettes et lentilles de contact. Si vous achetez ou commandez vos équipements avant cette date, vous ne recevrez aucune indemnisation de la part de votre assurance complémentaire. Vous toucherez uniquement le remboursement de l’Assurance maladie, le cas échéant.

Mutuelle sans délai de carence : ça existe ?

Les caractéristiques des délais de carence des assurances santé (prestations concernées et durée) sont communiquées aux assurés avant l’adhésion. Elles sont reprises dans les conditions générales et particulières des contrats de mutuelle complémentaire.

Cependant, jours ou mois de carence et mutuelle ne sont pas forcément indissociables. En effet, il existe des assureurs qui proposent des contrats complémentaires sans délai de carence. En choisissant de souscrire une mutuelle de ce type, vous éviterez d’avoir à attendre avant de pouvoir être remboursé. Vous serez couvert dès le premier jour d’adhésion, pour l’ensemble des dépenses de santé et frais médicaux pris en charge à votre niveau de garantie (ticket modérateur, dépassements d’honoraires, frais de chambre particulière, etc.).

Pour trouver une complémentaire santé sans délai de carence, vous pouvez tout simplement demander des devis de mutuelle auprès des compagnies d’assurance. Avant de choisir une complémentaire santé, prenez soin de vérifier l’absence de délais de carence dans les conditions du contrat en question.