Délai de carence de la mutuelle santé : durée et comment l’éviter ?

L’essentiel

• Le délai de carence est une période durant laquelle les remboursements pour le contrat santé sont encore inactifs.
• Il concerne principalement l’optique, le dentaire ou la maternité, en raison de coûts de prise en charge plus élevés.
• Sa durée peut varier de quelques semaines à plusieurs mois. Elle figure dans les conditions générales et particulières du contrat.
• Certaines complémentaires santé proposent une prise en charge immédiate, sans délai de carence.

Qu’est-ce que le délai de carence d’une mutuelle santé ?

Le délai de carence de l’assurance mutuelle santé (ou délai d’attente) correspond à une période en début de contrat pendant laquelle l’assurance santé ne fonctionne pas pour tout ou partie des garanties souscrites, malgré le fait que le contrat a bien démarré. En d’autres termes, pendant le délai de carence, vous commencez à régler votre cotisation, mais vous ne percevez pas de remboursement pour les prestations ou les postes de santé concernés.

Une fois le délai de carence arrivé à échéance, les assurés sont couverts normalement, selon les conditions et les taux de remboursement prévus au moment de la souscription de la mutuelle santé.

L’application du délai de carence dépend avant tout des conditions prévues par l’assureur et du contrat santé choisi. Le délai d’attente peut aussi bien intervenir lors d’une première adhésion que lors d’un changement de complémentaire santé. En cas d’évolution de votre contrat (par exemple, vers une formule plus protectrice), certaines garanties renforcées peuvent être soumises à un nouveau délai de carence, selon les règles de l’assureur.

Pourquoi un délai de carence est-il imposé par votre mutuelle santé ?

La raison en est simple. Le délai de carence permet à l’assureur d’empêcher certains abus et de s’assurer que les assurés n’ont pas souscrit leur contrat de façon opportuniste, pour se faire rembourser une grosse dépense prévue très prochainement. Par exemple, la pose de plusieurs implants en dentaire, une opération des défauts visuels en optique, etc. Le délai d’attente permet de réguler les dépenses des assureurs santé et de préserver le principe de mutualisation des risques entre les assurés.

Quels soins sont concernés par le délai de carence ?

Les modalités d’application du délai de carence de la complémentaire santé varient en fonction des assureurs et des contrats. Comme évoqué plus haut, le délai d’attente peut concerner l’ensemble des garanties souscrites. Il peut également viser certaines prestations seulement.

Il est possible que les remboursements pour les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, pour les frais de pharmacie et pour les cas d’hospitalisation non programmés soient assurés dès le démarrage du contrat d’assurance santé.

En revanche, les postes de dépense comme les lunettes et autres équipements optiques, les prothèses dentaires, l’orthodontie, les prothèses auditives ainsi que les cures thermales font couramment l’objet d’un délai d’attente. Une période de carence peut aussi accompagner les actes d’obstétrique de la femme enceinte, et plus généralement les prestations liées à la maternité, dont le forfait ou la prime de naissance.

Quelle est la durée du délai de carence de la mutuelle santé ?

La durée du délai de carence de l’assurance mutuelle santé dépend de l’assureur et du contrat souscrit. Le délai d’attente peut être identique pour tous les postes de remboursement concernés, ou varier au sein d’un même contrat en fonction des types de soins.

Selon les contrats, le délai de carence peut être inexistant ou s’étendre de quelques semaines à plusieurs mois, par exemple 1, 3 ou 6 mois. Des durées plus longues peuvent notamment être observées pour des garanties coûteuses comme l’implantologie, l’optique renforcée ou certaines prestations liées à la maternité.

Le délai de carence commence habituellement à courir au moment de la signature du contrat de complémentaire santé. Par exemple, si votre contrat santé prend effet au 1er juin et qu’un délai d’attente de deux mois existe, il vous faudra attendre le 1er août pour bénéficier d’un remboursement pour vos lunettes et vos lentilles de contact. Si vous achetez ou commandez vos équipements avant cette date, vous ne recevrez aucune indemnisation de la part de votre assurance complémentaire. Vous percevrez uniquement le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA), le cas échéant.

Comment éviter le délai de carence de la complémentaire santé ?

Les caractéristiques des délais de carence des assurances mutuelles santé (prestations concernées et durée) sont communiquées aux assurés avant l’adhésion. Elles sont reprises dans les conditions générales et particulières des contrats complémentaires.

Cependant, délai de carence et assurance mutuelle santé ne sont pas forcément indissociables. En effet, il existe des assureurs qui proposent des contrats complémentaires sans délai de carence.

Par exemple, si votre contrat d’assurance mutuelle santé précédent a été résilié récemment (généralement il y a moins de 3 mois) et que votre nouveau contrat complémentaire inclut des garanties équivalentes, votre assureur santé peut accepter de supprimer le délai de carence sur votre nouveau contrat.

Egalement, les complémentaires santé responsables et solidaires sont habituellement sans délai de carence. Certaines assurances mutuelles santé peuvent aussi offrir la possibilité de réduire ou de supprimer le délai d’attente dans le cadre d’offres de bienvenue.

FAQ – Questions fréquentes sur le délai de carence des mutuelles santé

Quand le délai de carence commence-t-il ?

Le délai de carence commence généralement à courir à la date d’entrée en vigueur du contrat d’assurance mutuelle santé (la plupart du temps, à la date de signature).

Le délai de carence s’applique-t-il en cas d’hospitalisation d’urgence ?

Les hospitalisations d’urgence peuvent être exemptes de délai de carence, selon le contrat d’assurance mutuelle santé. En revanche, un délai d’attente s’applique souvent pour les hospitalisations programmées.

Que se passe-t-il si l’on change de garantie en cours de contrat ?

Selon l’assureur et le contrat santé, un nouveau délai de carence pourra s’appliquer, ou non, sur tout ou partie des nouvelles garanties.