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Le 100 % santé : un reste à charge zéro pour les soins d'optique, dentaires…

100% santé

 


Le « 100 % santé », vous en avez entendu parler ? Améliorer l’accès aux soins avec un "reste à charge zéro" (RAC 0) pour certaines lunettes, prothèses dentaires et auditives. Dans la pratique, qui peut bénéficier de ce 100 % santé ? Les « paniers de soins » proposés ne seront-il pas de moindre qualité ? Groupama répond à vos premières interrogations.


L’offre 100 % santé c’est quoi ?

Le 100 % santé ou reste à charge 0 est une réforme qui vise à réduire le renoncement aux soins en optique, en dentaire et en audiologie sans avoir de reste à charge. Cette réforme permet une prise en charge totale de certains soins de santé par l’Assurance maladie et par les complémentaires santé responsables. L’ambition est d’inciter les Français à ne pas renoncer à ces soins pour des raisons financières.

 

A noter : avec le contrat Groupama Santé Active, vous pouvez bénéficier des avantages de la réforme 100% santé qui se met en place progressivement,depuis le 1er janvier 2020. C’est le moment de faire un devis.

100 % santé signifie augmentation des tarifs ?

NON. Le 21 décembre 2018 les assureurs se sont engagés auprès de la ministre des Solidarités et de la Santé. La Fédération Française de l’Assurance (FFA), la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ont annoncé :

  • ne pas augmenter, en 2019, leurs tarifs sous prétexte de la mise en place du 100 % santé,

  • comprimer leurs frais de gestion en 2019 et négocier une réduction sur plusieurs années de ces frais.

 

Le 100 % santé, autrement dit le RAC 0, c’est pour qui ?

Pour tous les assurés sans condition de ressources, ou plus exactement, toutes les personnes bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire). 

 

A savoir : l’offre de soins « 100% santé » n’est pas obligatoire. A côté du panier RAC 0 les complémentaires santé proposent aussi un autre panier appelé Panier libre. Avec lui, vous pouvez choisir les équipements (lunettes de vue, prothèses dentaires ou aides auditives) que vous voulez et plus chers hors de ce panier de soins RAC 0. Dans ce cas, une partie du prix est à votre charge ou à celle de votre mutuelle ou assurance complémentaire santé en fonction de votre niveau de garanties.

Qui dit RAC 0 sous-entend soins de moindre qualité ?

La qualité des soins n’est pas remise en cause par ce dispositif.

Pour le dentaire, par exemple, un choix de couronnes dentaires et de bridges de qualité est proposé avec des matériaux dont la qualité esthétique dépend de la localisation de la dent. Le professionnel présente au patient des devis (a minima 2) avec différents matériaux et l’un d’eux doit être au plus proche de la prise en charge à 100 %.

Pour les lunettes, 64 types de verres sont dans l’offre « 100 % santé » avec un niveau d’amincissement minimal et un traitement anti-reflet.

Quelle qualité pour les prothèses dentaires du panier de soins 100 % santé ? Toutes des céramo-métalliques ?

Non. La nature des matériaux utilisés dépend de la localisation de la dent dans la bouche. Le principe retenu est qu’une dent visible doit pouvoir être remplacée par des matériaux qui garantissent une qualité esthétique, mais que cela est moins nécessaire pour une dent non visible comme une molaire.

Ainsi, les couronnes céramo-métalliques ou en zircone (à l'aspect "naturel" c'est-à-dire blanc) ont réservées aux incisives, canines et premières prémolaires. Découvrez une infographie explicative.

 

A savoir : dans le cadre de cette réforme les patients peuvent bénéficier d’un panier « Tarifs maîtrisés » (avec des honoraires limites de facturation) pour assurer un RAC modéré. S’ils préfèrent choisir les techniques les plus innovantes ou celles répondant à des exigences esthétiques particulières, ils ont accès à un panier « Tarifs libres ».

Y a-t-il vraiment du choix en montures de lunettes avec le RAC 0 optique ?

En effet,17 modèles de monture adultes en 2 coloris différents, 10 modèles enfants en 2 coloris, a minima, doivent être présentés dans chaque point de vente dans le cadre du panier « 100 % santé » (prix limite de vente de la monture de 30 €). Les montures doivent répondre aux normes européennes.

Pour info, si le patient choisit une monture dans le panier « Tarifs libres », il est remboursé au maximum de 100 € (Assurance maladie + complémentaire santé).

Les traitements de qualité des verres, comme l’amincissement pour les fortes myopies, sont possibles avec le 100 % santé ?

L’ensemble des troubles visuels est pris en compte et les traitements des verres sont adaptés en fonction des troubles de chacun (amincissement, durcissement, traitement anti-rayures).

A titre d’exemple, les tarifs des équipements RAC 0 sont majorés s’il y a une très forte correction avec des verres unifocaux ou progressifs. Essentiel pour permettre aux professionnels de répondre aux besoins de tous en proposant des traitements plus pointus !

Vous avez besoin de 2 types de verres « 100 % santé » différents ou avec un indice de réfaction différent ? L’opticien facture alors, une prestation d’appairage pour équilibrer la monture ou la rendre plus esthétique. Si l’équipement choisi fait partie de l’offre de soins « 100 % santé », la prestation est intégralement prise en charge.

A partir de quand cette réforme est-elle effective ?

Prothèses auditives :

  • En 2019 : l’Assurance maladie remboursait déjà mieux les prothèses types, d’où une baisse du Reste à charge (RAC). En moyenne, baisse de 200 € par oreille(1) et le tarif du panier « 100 % santé » était plafonné.

  • Janvier 2020 : le plafond des tarifs est abaissé, le remboursement est augmenté, d’où une nouvelle baisse du RAC de 250 € en moyenne par oreille(1).

  • Janvier 2021 : mise en place du 100 % santé en audiologie. 

 

A savoir : les assurés peuvent s’équiper de prothèses avec des caractéristiques techniques supérieures. Elles sont prises en charge par l’Assurance maladie sur la même base de remboursement que celle du panier 100% santé (par oreille, en moyenne : 1 400 € pour les enfants, 950 € pour les adultes). Le solde est à leur charge ou remboursé par la complémentaire santé, en fonction de leurs garanties.

 

Prothèses dentaires :

  • Avril 2019 : introduction des honoraires limite de facturation et certains actes de soins et de prothèses voient leur base de remboursement modifier 

     

  • Dès le 1er janvier 2020 : entrée en vigueur du panier RAC 0 et revalorisation de la Base de remboursement à 120 € sur certaines couronnes. 

  • Janvier 2021 : Evolution des paniers, intégration de nouveaux actes de prothèses. Exemple : prothèse amovible résine pour le panier RAC 0, Inlay onlay non céramique pour le panier tarif maîtrisé.

     

  • Janvier 2022 : Evolution des paniers, intégration de nouveaux actes de prothèses. 

     

 

Lunettes :

  • Janvier 2020 : le panier RAC 0 optique est effectif.

 

Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 précise les modalités de remboursement des soins d’optique, dentaires et auditifs par les contrats responsables et solidaires des complémentaires santé.

Les contrats souscrits ou renouvelés depuis le 1er janvier 2020 doivent intégrer les mesures concernant les dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’optique et de frais de soins prothétiques. Pour les aides auditives, les contrats devront être en règle au 1er janvier 2021.

 

A savoir : Conformément à la réglementation, avec votre contrat Santé Groupama, responsable, vous bénéficiez désormais de la prise en charge à 100 % du " panier de soins 100 % santé " pour les frais dentaire et optique depuis le 1er janvier 2020.

 

 

Que propose le Contrat Groupama Santé Active ?

Le contrat Groupama Santé Active vous permet de bénéficier du panier « 100% santé » et également d’équipements et de soins qui ne sont pas concernés par la réforme dits « hors 100% santé ».

 

 

  Panier 100% santé Panier hors 100% santé
Optique
Un équipement sans reste à charge composé d’une monture à 30€ et une Sélection de verres amincis/ anti reflet
Remboursement de la monture pouvant aller jusqu’à 100€ avec un choix libre sur les verres et les traitements dernières générations
Dentaire Des prothèses dentaires métalliques prises en charge pour toutes les dents et céramo-métalliques pour les dents visibles (hors 2ème prémolaire et molaire) Remboursement de :
-Tous les actes pris en charge par le régime obligatoire (toutes prothèses)
-Certains actes non pris en charge par le régime obligatoire (implants, parodontologie,…)
Audiologie Tous types d’appareils : Contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire Choix libre d’appareils utilisant les dernières technologies

 

1) Source : ministère des Solidarités et de la Santé.

 

Mis à jour le 2 janvier 2020