Bientôt le 100 % santé : un reste à charge zéro pour les soins d’optique, dentaire…

 

Le « 100% santé », vous en avez entendu parler ? Améliorer l’accès aux soins avec un "reste à charge zéro" (RAC 0) pour certaines lunettes, prothèses dentaires et auditives. Dans la pratique, qui va bénéficier de ce 100 % santé ? Les « paniers de soins » proposés ne seront-il pas de moindre qualité ? Groupama répond à vos premières interrogations.


L’offre 100 % santé c’est quoi ?

Le 100 % santé ou reste à charge 0 permet d’accéder à des lunettes de vue, des aides auditives et des prothèses dentaires de qualité, prises totalement en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires santé. L’ambition est d’inciter les Français à ne pas renoncer à ces soins pour des raisons financières.

100% santé signifie augmentation des tarifs ?

NON. Le 21 décembre 2018 les assureurs se sont engagés auprès de la ministre des Solidarités et de la Santé. La Fédération Française de l’Assurance (FFA), la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ont annoncé :
  • ne pas augmenter, en 2019, leurs tarifs sous prétexte de la mise en place du 100 % santé,
  • comprimer leurs frais de gestion en 2019 et négocier une réduction sur plusieurs années de ces frais.
 

Le 100 % santé, autrement dit le RAC 0, c’est pour qui ?

Pour tous les assurés sans condition de ressources. Plus exactement, toutes les personnes bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la CMU-c pourront bénéficier du « 100% santé ». L’ACS va être remplacé par la CMU-C et tous ceux qui étaient éligibles à l’ACS auront désormais accès à la CMU-c, dès le 1er novembre 2019.
 
A savoir : l’offre de soins « 100% santé » n’est pas obligatoire. A côté du panier RAC 0 les complémentaires santé proposeront aussi d’autres paniers. Vous pourrez choisir les équipements (lunettes de vue, prothèses dentaires ou aides auditives) que vous voulez et plus chers hors de ce panier de soins RAC 0. Dans ce cas, une partie du prix sera à votre charge ou à celle de votre mutuelle ou assurance complémentaire santé en fonction de votre niveau de garanties.

Qui dit RAC 0 sous-entend soins de moindre qualité ?

La qualité des soins n’est pas remise en cause par ce dispositif.
Pour le dentaire. Un choix de couronnes dentaires et de bridges de qualité sera proposé avec des matériaux dont la qualité esthétique dépend de la localisation de la dent. Le professionnel présentera au patient des devis (a minima 2) avec différents matériaux et l’un d’eux devra être au plus proche de la prise en charge à 100%.
Pour les lunettes, 64 types de verres seront dans l’offre « 100 % santé » avec un niveau d’amincissement minimal et un traitement anti-reflet.

Quelle qualité pour les prothèses dentaires du panier de soins 100 % santé ? Toutes des céramo-métalliques ?

Non. La nature des matériaux utilisés dépendra de la localisation de la dent dans la bouche. Le principe retenu est qu’une dent visible doit pouvoir être remplacée par des matériaux qui garantissent une qualité esthétique, mais que cela est moins nécessaire pour une dent non visible comme une molaire.
Ainsi, les couronnes céramo-métalliques ou en zircone sont réservées aux incisives, canines et premières prémolaires. Découvrez une infographie explicative.
 
A savoir : dans le cadre de cette réforme les patients pourront bénéficier d’un panier « Tarifs maîtrisés » (avec des prix limites de vente) pour assurer un RAC modéré. S’ils préfèrent choisir les techniques les plus innovantes ou celles répondant à des exigences esthétiques particulières, ils auront accès à un panier « Tarifs libres ».

Y aura-t-il vraiment du choix en montures de lunettes avec le RAC 0 optique ?

En effet,17 modèles de monture adultes en 2 coloris différents, 10 modèles enfants en 2 coloris, a minima, devront être présentés dans chaque point de vente dans le cadre du panier « 100 % santé » (prix limite de vente de la monture de 30 €). Les montures devront répondre aux normes européennes.
Pour info, si le patient choisit une monture dans le panier « Tarifs libres », il sera remboursé au maximum de 100 € (Assurance maladie + complémentaire santé).

Les traitements de qualité des verres, comme l’amincissement pour les fortes myopies, sont possibles avec le 100 % santé ?

L’ensemble des troubles visuels est pris en compte et les traitements des verres seront adaptés en fonction des troubles de chacun (amincissement, durcissement, traitement anti-rayures).
A titre d’exemple, les tarifs des équipements RAC 0 sont majorés s’il y a une très forte correction avec des verres unifocaux ou progressifs. Essentiel pour permettre aux professionnels de répondre aux besoins de tous en proposant des traitements plus pointus !
Vous avez besoin de 2 types de verres « 100 % santé » différents ou avec un indice de réfaction différent ? L’opticien facturera, alors, une prestation d’appairage pour équilibrer la monture ou la rendre plus esthétique. Si l’équipement choisi fait partie de l’offre de soins « 100 % santé », la prestation sera intégralement prise en charge.

A partir de quand cette réforme est-elle effective ?

Prothèses auditives :
  • Janvier 2019 : l’Assurance maladie rembourse mieux les prothèses types, d’où une baisse du Reste à charge (RAC). En moyenne, baisse de 200 € par oreille(1).
  • 2019 : le tarif du panier « 100% santé » est plafonné.
  • Janvier 2020 : le plafond des tarifs est abaissé, le remboursement est augmenté, d’où une nouvelle baisse du RAC de 250 € en moyenne par oreille(1).
  • Janvier 2021 : les appareils du panier « 100 % santé » seront pris en charge intégralement.
 
A savoir : les assurés pourront s’équiper de prothèses avec des caractéristiques techniques supérieures. Elles seront prises en charge par l’Assurance maladie sur la même base de remboursement que celle du panier 100% santé (1 700 € par oreille). Le solde sera à leur charge ou remboursé par la complémentaire santé.
 
Prothèses dentaires :
  • Avril 2019 : le panier « Tarifs libres » est en place ; le tarif du panier « 100% santé » est plafonné.
  • Janvier 2020 : entrée en vigueur du panier Reste à charge 0 pour les couronnes et bridges ; du panier « Tarifs maîtrisés » pour les couronnes.
  • Janvier 2021 : panier RAC 0 pour les prothèses amovibles en résine ; panier « Tarifs maîtrisés » pour les bridges et Inlay/onlay composite.
  • Janvier 2022 : pour les autres prothèses.
 
Lunettes :
  • Janvier 2020 : le panier RAC 0 optique sera effectif.
 
Le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 précise les modalités de remboursement des soins d’optique, dentaires et auditifs par les contrats responsables et solidaires des complémentaires santé.
Les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 devront intégrer les mesures concernant les dépenses d’acquisition des dispositifs médicaux d’optique et de frais de soins prothétiques. Pour les aides auditives, les contrats devront être en règle au 1er janvier 2021.
 
A savoir : Conformément à la réglementation, avec votre contrat Santé Groupama, vous bénéficierez de la prise en charge à 100% du "panier de soins 100% Santé" pour les frais dentaire et optique à partir du 01/01/2020.
 
 
 

(1) Source : ministère des Solidarités et de la Santé.
 

Publié le 22 mars 2019