Quel est le remboursement d'une consultation de médecin ou de spécialiste ?

Comment est remboursée une consultation chez le médecin ?

Quel est le prix d’une consultation chez le médecin ?

Avant de calculer le remboursement de votre mutuelle santé, sachez que le tarif d’une consultation chez un médecin et le remboursement effectué par l’Assurance maladie dépendent de plusieurs facteurs : le médecin (généraliste ou spécialiste), son secteur d’activité (1 ou 2), la consultation dans le cadre du parcours de soins et la franchise médicale.

Quelle différence entre secteur 1 et secteur 2 ?

• Les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif de consultation fixé par l’Assurance maladie. Vous serez donc remboursé de votre consultation chez le médecin sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, hors dépassements exceptionnels.

• Si votre médecin est de secteur 2, cela veut dire qu’il pratique des honoraires libres. Conséquence, le dépassement d’honoraires ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale et le prix de la consultation chez le médecin sera donc plus important. Vous serez remboursé uniquement sur la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.

• Certains médecins conventionnés ayant adhéré à l’Optam (option de pratique tarifaire modérée) pratiquent des dépassements modérés et donc des prix de consultation plus abordables. Dans ce cas, vous êtes remboursé de votre consultation chez le médecin qu’il soit spécialiste ou non sur la base du secteur 1. Le dépassement d’honoraires restant à votre charge est alors moins élevé. Ce dernier peut être pris en charge par votre mutuelle ou complémentaire santé. Vous pouvez consulter l’annuaire santé d'Ameli pour trouver un médecin Optam.

Le montant du remboursement du tarif de votre consultation chez le médecin dépend également du taux de prise en charge de l’Assurance maladie. Et celui-ci varie : remboursement à 70% si le médecin consulté est dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il ne sera que de 30% si le parcours santé n’a pas été respecté.

Dans le cas d'une consultation avec un médecin de garde, le remboursement peut s'élever à 70% du tarif de base s'il s'inscrit dans le parcours de soins coordonnées. Le tarif de la consultation peut toutefois être majoré.

De plus, une participation forfaitaire de 2€ par consultation s’applique à tous, hors certains cas précis et dans la limite de 50€ par an.

Exemple de remboursement d’une consultation médicale

Pour mieux comprendre, voici un exemple indicatif basé sur une consultation en secteur 1 (tarif conventionné) en respectant le parcours de soins coordonnés. Les montants peuvent varier selon votre contrat et votre situation personnelle.

• Tarif de base : 30€

• Remboursement Assurance Maladie : 70% du tarif de base, soit 21€, moins la participation forfaitaire obligatoire de 2€ = 19€

• Remboursement complémentaire santé (si votre contrat couvre le ticket modérateur) : 9€

• Reste à charge : 2€ (participation forfaitaire non remboursable)

• Total remboursé : 28€ (19€ + 9€)

Important : Si vous consultez un médecin en secteur 2 avec dépassement d’honoraires, votre reste à charge sera plus élevé, sauf si votre contrat prévoit une prise en charge renforcée.

Comment payer un médecin généraliste ou spécialiste ?

La plupart des praticiens acceptent aujourd’hui les règlements par carte, chèque ou espèces. Pensez à vous renseigner avant votre venue.

Dans tous les cas, n’oubliez pas de présenter votre carte vitale qui vous permet de bénéficier du tiers payant. Ainsi, vous n’aurez pas à avancer la part remboursée par le régime obligatoire (Sécu, MSA...) lors de votre consultation chez le médecin.

Pour ne plus la perdre, depuis le 17 mars 2025, vous pouvez dématérialiser votre carte vitale grâce à l'application "Carte Vitale" téléchargeable sur Android et iOS.

Si vous consultez votre généraliste en cabinet ou si vous choisissez l’option téléconsultation, le prix de la consultation sera le même. Mais selon les médecins que vous allez voir, les tarifs pourront différer. Renseignez-vous en amont pour éviter les surprises.

Tableau récapitulatif des éléments de remboursement d'une consultation chez le médecin généraliste

*Source : www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1069

Quel remboursement par la mutuelle ou la complémentaire santé ?

Pour diminuer le reste à charge, il est donc essentiel d’opter pour une complémentaire santé qui vous propose des niveaux de remboursement adaptés à vos pratiques et habitudes médicales.

Avant de faire votre choix de complémentaire santé, pensez à :

• demander plusieurs devis santé ;

• en parler de vive voix avec un conseiller ;

• simuler les remboursements que vous pouvez espérer en fonction du médecin, de ses tarifs de consultation et de la formule de garantie proposée par la mutuelle santé.

Lors de vos soins, si vous avez présenté votre carte Vitale, votre remboursement est traité automatiquement, sans aucune action de votre part.

Quel est le délai de remboursement d'une consultation ?

En règle générale, si vous avez présenté votre carte Vitale lors de la consultation, le remboursement par l’Assurance maladie intervient sous une semaine directement sur votre compte bancaire.

Ce délai peut varier selon les situations :

• Avec carte Vitale et tiers payant : vous n’avez rien à avancer, la part remboursée est directement prise en charge.

• Sans carte Vitale ou en cas de paiement intégral : vous devrez envoyer une feuille de soins à l’Assurance maladie. Le remboursement interviendra alors sous 2 à 3 semaines en moyenne.

Pour la part complémentaire (mutuelle santé), le remboursement dépend de votre organisme. Avec la télétransmission active (automatiquement liée à votre carte Vitale), le remboursement est généralement effectué sous 48 à 72 heures après celui de l’Assurance maladie. Sinon, si la télétransmission n’est pas activée, vous devrez transmettre vous-même un relevé de remboursement (décompte) à votre mutuelle santé. Le délai de traitement est alors plus long, généralement 7 à 15 jours à compter de la réception du document.