Consultations médicales : quelle prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle ?

Consultations médicales : quelle prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle ?
 

Quelle est la prise en charge de la Sécurité sociale ou la MSA lors d’une consultation médicale ? Comment votre complémentaire santé complète ? Pour tout savoir sur le taux de remboursement de la Sécurité sociale, la base de remboursement suivez le guide. Vous découvrirez que certains soins non pris en charge par l’Assurance maladie peuvent l’être, en partie, par la mutuelle.


La prise en charge par la Sécurité sociale ou la MSA

Pour une consultation chez un médecin, le remboursement effectué par l’Assurance maladie dépend de plusieurs facteurs : le médecin (généraliste ou spécialisé), son secteur d’activité (1 ou 2), la consultation dans le cadre du parcours de soins et la franchise médicale.
  • Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif fixé par l’Assurance maladie. Vous serez donc remboursé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, hors dépassements exceptionnels.
  • Si votre médecin est de secteur 2, il pratique des honoraires libres. Conséquence, son dépassement d’honoraires ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Vous serez remboursé uniquement sur la base de remboursement fixé par la Sécurité sociale.
  • Certains médecins conventionnés pratiquent des dépassements modérés, ayant adhéré à l’Optam (option de pratique tarifaire modérée). Dans ce cas, vous êtes remboursé sur la base du secteur 1. Le dépassement d’honoraires restant à votre charge est moins élevé ; il peut être pris en charge par votre mutuelle ou complémentaire santé. Vous pouvez consulter l’annuaire santé pour trouver un médecin Optam.
 
Le montant du remboursement dépend également du taux de prise en charge de l’Assurance maladie. Et celui-ci varie : remboursement à 70 % si le médecin consulté l’est dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ou remboursement à 30 % seulement s’il ne l’est pas.
De plus, une franchise médicale de 1 € par consultation s’applique à tous hors certains cas précis et dans la limite de 50 € par an.
 
A savoir :
certains patients bénéficient d’un remboursement à 100 % de leurs consultations. Il en est ainsi des femmes enceintes de plus de 5 mois, des bénéficiaires de la CMU complémentaire, des personnes consultant dans le cadre d’une maladie de longue durée (ALD).
 
A titre d’exemple, remboursement pour une consultation ORL chez un médecin correspondant (dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés)
 
Médecin
Tarif
Base de remboursement
Taux de prise en charge
Montant remboursé (après déduction franchise 1€)
ORL secteur 1
28 €
28 €
70 %
18,60 €
ORL adhérant à l'Optam
Honoraires à dépassement maîtrisé
28 €
70 %
18,60 €
ORL secteur 2
Honoraires libres
23 €
70 %
15,10 €
 

La prise en charge de la mutuelle ou d’une complémentaire santé

Pour diminuer le reste à charge, il est donc essentiel d’opter pour une complémentaire santé qui vous propose des niveaux de remboursement en fonction de vos pratiques et habitudes médicales.
N’hésitez pas à simuler les remboursements que vous pouvez espérer en fonction du médecin consulté, de ses tarifs et de la formule de garantie proposée par Groupama Santé Active.
 
Assuré Groupama :
pour les soins non pris en charge par l’Assurance maladie comme les médecines douces, ostéopathie, étiopathie, chiropractie, hypnothérapie, acupuncture, homéopathie, psychothérapie : Groupama propose une indemnisation forfaitaire.
 
A savoir :
 Groupama prend en charge 80 € par jour pour la chambre particulière, sans limite de durée !
 
A savoir :
Les dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie représentent souvent un budget important. Il est donc essentiel de prendre le temps d’étudier les propositions des complémentaires santé afin de choisir celle qui vous correspond.
 

Publié le 13 août 2018