Remboursement du médecin ORL : quelles sont les modalités ?

Quel est le remboursement d’une consultation ORL par l’Assurance maladie ?

L’oto-rhino-laryngologiste (ORL) est un médecin spécialiste des affections touchant les oreilles, le nez et la gorge, telles que la perte d’audition, les troubles de l’olfaction ou les infections des amygdales. Les consultations sont remboursées par l’Assurance maladie au même titre que les rendez-vous avec d’autres médecins spécialistes, avant l’intervention de la complémentaire ou mutuelle santé.

Quel remboursement pour les ORL de secteur 1 ?

L’ORL de secteur 1 respecte les tarifs fixés par convention avec l’Assurance maladie, sans appliquer aucun dépassement d’honoraire (hors exigence spécifique du patient, par exemple une consultation en dehors des heures normales).

La consultation ORL en secteur 1 fait l’objet d’un remboursement par le régime obligatoire à hauteur de 70 % du tarif de convention, qui est égal à 31,50 € dans le cadre d’un suivi régulier⁽¹⁾. Cela correspond à une prise en charge de 22,05 €, à laquelle il faut retirer la participation forfaitaire de 2 €, soit 20,05 €. Au total, il vous reste 11,45 € à régler (9,45 € de ticket modérateur + participation de 2 €).

Quel remboursement pour les ORL de secteur 2 ?

L’ORL de secteur 2 est conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire, mais il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires. On distingue :

• les ORL adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), qui pratiquent des dépassements d’honoraires modérés et sont remboursés à 70 % sur une base de 31,50 €⁽¹⁾.
  Par exemple : une consultation facturée 45 € vous sera remboursée 20,05 € par votre caisse d’Assurance maladie (70 % de 31,50 € - participation de 2 €). Il restera 24,95 € à votre charge (ticket modérateur + participation de 2 € + dépassement).

• les ORL de secteur 2 à honoraires libres, dont les dépassements ne sont pas encadrés, qui sont remboursés par la Sécurité sociale à 70 % sur une base de 23 €⁽¹⁾.
  Par exemple : une consultation facturée 75 € vous sera remboursée 14,10 € par votre CPA ou caisse de MSA (70 % de 23 € - participation de 2 €). Il restera 60,90 € à votre charge (ticket modérateur + participation de 2 € + dépassement).
  

Quelles sont les conditions pour se faire rembourser une consultation chez un médecin ORL ?

L’ORL fait l’objet d’un remboursement par la caisse primaire d’Assurance maladie ou la MSA selon les modalités citées précédemment, à condition que vous respectiez le parcours de soins coordonnés. Si vous consultez un ORL directement, sans avoir été orienté vers ce spécialiste par votre médecin généraliste, votre remboursement sera minoré (il sera réduit à 30 % de la base de remboursement de l’ORL).

Quel est le remboursement de l’ORL par la mutuelle santé ?

La complémentaire santé rembourse au minimum le ticket modérateur, ce qui vous permet de bénéficier d’une prise en charge complète pour les ORL de secteur 1 (en comptant le remboursement de la sécu, la participation forfaitaire de 2 € restant à votre charge).

Selon le niveau de garantie souscrit, l’assurance complémentaire peut rembourser les dépassements d’honoraires. En souscrivant une bonne mutuelle santé, avec un niveau élevé de remboursement des dépassements, vous profiterez d’une prise en charge optimale de vos consultations avec les praticiens de secteur 2.

Comment remboursent les mutuelles santé ?

Les complémentaires santé peuvent rembourser les frais médicaux de deux manières : au forfait ou selon un pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cas des médecins spécialistes comme les ORL, le remboursement de la mutuelle se fait généralement au pourcentage.

Le niveau de garantie minimal offre la prise en charge jusqu’à 100 % du tarif de base : le ticket modérateur est remboursé, mais aucun dépassement d’honoraire n’est couvert. Les niveaux de garantie plus élevés incluent le remboursement des éventuels dépassements jusqu’à 150 %, 200 % voire 300 % de la base de remboursement de l’ORL.

Il est à noter que, pour un même niveau de garantie, le taux de remboursement de la mutuelle est plus important en cas de consultation d’un spécialiste OPTAM.

La mutuelle santé peut-elle intervenir en dehors du parcours de soins coordonnés ?

Si vous consultez un ORL sans prendre l’avis de votre médecin traitant auparavant, la complémentaire ou mutuelle santé vous remboursera le montant normal du ticket modérateur, correspondant à un remboursement non minoré par l’Assurance maladie. La différence de reste à charge causée par le non-respect du parcours de soins coordonnés ne sera pas prise en charge par votre complémentaire santé (dans le cas de la souscription d’un contrat responsable).

Quel remboursement attendre pour les appareils auditifs ?

Le remboursement des appareils auditifs par la CPAM ou caisse de MSA est assuré, à condition que la prothèse auditive fasse l’objet d’une prescription médicale et figure sur la liste des produits remboursables.

La base de remboursement des audioprothèses dépend de l’âge du patient. La Sécurité sociale rembourse :

• Avant 20 ans : 60 % sur la base d’un remboursement de 1 400 € par oreille⁽¹⁾ ;

• Après 20 ans : 60 % sur la base d’un remboursement de 400 € par oreille⁽¹⁾.

La complémentaire ou mutuelle santé peut rembourser tout ou partie du reste à charge, selon le niveau de garantie souscrit. Une prise en charge intégrale est possible dans le cadre du 100 % santé dès lors que l’audiologiste respecte les prix limites de vente définis par la réglementation.