Comprendre le tableau de garanties d’une mutuelle santé

Qu’est-ce que le tableau de garanties d’une mutuelle santé et où le trouver ?

Le tableau de garanties est un document récapitulatif qui présente l’ensemble des remboursements proposés dans le cadre d’un contrat de mutuelle santé.

Il permet de visualiser rapidement les niveaux de prise en charge pour les différents postes de soins : consultations médicales, pharmacie, hospitalisation ou encore optique, dentaire ou audiologie.

Le tableau de garanties d’une assurance mutuelle santé peut être disponible :

• dans les conditions générales ou particulières du contrat ;
• dans les documents remis lors de la souscription ;
• sur l’espace client en ligne ;
• en accompagnement des devis santé ;
• ou sur demande auprès de l’assureur santé.

Comment lire le tableau de garanties d’une complémentaire santé, pas à pas ?

Bien lire et comprendre un tableau de garanties vous permettra d’anticiper vos remboursements de santé. A titre d’exemple, vous trouverez ci-dessous le tableau de garantie de l’assurance mutuelle Santé Groupama.

Découvrir le tableau de garanties en PDF

Les lignes et les colonnes clés à identifier

La plupart des tableaux de garanties sont organisés par postes de soins. Vous retrouverez généralement, en lignes, la nature des soins et le détail des dépenses prises en charge. Une colonne pour chaque niveau de couverture détaille les remboursements associés.

Comprendre les pourcentages et les plafonds

Certains remboursements sont exprimés en pourcentages de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale, MSA). Une couverture à 100% signifie que le remboursement total (régime obligatoire + assurance mutuelle santé) ne peut dépasser les tarifs conventionnels. En d’autres termes, seul le ticket modérateur est couvert par l’assurance mutuelle santé.

Avec un pourcentage supérieur à 100%, les dépassements d’honoraires peuvent être remboursés, en tout ou partie. Ainsi, avec une couverture des honoraires médicaux à 200%, la consultation chez un spécialiste en secteur 2 comme un ophtalmologue vous sera remboursée jusqu’à 46€⁽¹⁾ (pour un tarif conventionnel de 23€⁽¹⁾, sous réserve du respect du parcours de soins coordonnés).

Sur un tableau de garanties, vous pouvez également rencontrer des plafonds exprimés en euros. Ils expriment habituellement la limite annuelle de remboursements forfaitaires.

Les abréviations et les termes techniques courants

Quelques sigles et termes reviennent fréquemment dans les tableaux de garanties des mutuelles santé :

• BR : base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire ;
• TM : ticket modérateur ;
• Optam : option de pratique tarifaire maîtrisée, pour les médecins pratiquant des dépassements d’honoraires limités ;
• 100% Santé : équipements en optique et en audiologie, et prothèses dentaires intégralement remboursés par le régime obligatoire et l’assurance mutuelle santé (sous réserve d’avoir souscrit un contrat santé responsable).

Quels postes de soins figurent dans un tableau de garanties ?

Les consultations médicales, l’hospitalisation et les soins dentaires, optiques et d’audiologie sont parmi les postes de remboursement qui composent le tableau de garanties d’une mutuelle santé.

Soins courants et consultations médicales

Cette rubrique peut regrouper la prise en charge, selon le contrat :

• des consultations de médecins généralistes et de médecins spécialistes ;
• des actes de radiologie et des analyses biologiques ;
• des soins infirmiers et paramédicaux ;
• des médicaments remboursés par le régime obligatoire, etc.

Pour les médecins en secteur 2, le taux de remboursement peut varier en fonction de l’adhésion ou non du praticien à l’Optam.

Hospitalisation et chirurgie

Le tableau de garanties précise généralement le remboursement :

• des honoraires de soins et chirurgicaux ;
• des frais de séjour ;
• du forfait journalier hospitalier ;
• des frais de chambre particulière, etc.

Soins et prothèses dentaires

Les remboursements en dentaire peuvent concerner :

• les consultations chez le dentiste et les soins conservateurs ;
• les actes de prévention dentaire ;
• les prothèses et les implants dentaires ;
• l’orthodontie remboursée ou non par le régime obligatoire, etc.

Soins et appareillages en optique

Le remboursement des soins optiques couvre généralement :

• les lunettes de vue (verres correcteurs et montures) ;
• les lentilles de contact remboursées ou non par la CPAM ou la caisse de MSA ;
• certaines chirurgies réfractives, etc.

Soins et appareillages en audiologie

La prise en charge en audiologie inclut le plus souvent :

• les aides et les prothèses auditives ;
• les piles et les accessoires remboursés par l’Assurance maladie obligatoire, etc.

Comment comparer les tableaux de garanties des mutuelles santé ?

Pour comparer efficacement plusieurs tableaux de garanties et choisir votre assurance mutuelle santé, prenez le temps :

• d’identifier vos besoins de santé selon votre profil (jeune actif, famille, senior, etc.) ;
• de vérifier les remboursements essentiels dans votre situation ;
• d’examiner la prise en charge des dépassements d’honoraires ;
• de vérifier le remboursement de postes comme les médecines douces, etc.

Le meilleur tableau de garanties n’est pas forcément celui qui affiche les pourcentages les plus élevés, mais celui qui correspond le mieux à vos dépenses de santé.

FAQ – Vos questions sur les tableaux de garanties des complémentaires santé

Peut-on négocier ou personnaliser son tableau de garanties ?

Les assurances mutuelles santé proposent souvent des formules modulables et personnalisables, vous permettant de choisir un niveau de prise en charge plus ou moins élevé pour chaque type de soins (par exemple : soins courants, audiologie, optique, dentaire, hospitalisation, etc.).

Mon tableau de garanties change-t-il chaque année ?

Le tableau de garanties de votre assurance mutuelle santé reste habituellement le même d’une année à l’autre, sauf si vous demandez à faire évoluer vos niveaux de prise en charge.