Qu’est-ce qu’un médecin non traitant et combien coûte la consultation ?

Un « médecin non traitant » est un médecin autre que le praticien que vous avez désigné comme médecin traitant. Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un médecin spécialiste.

Quand consulter un médecin non traitant ?

Vous pouvez notamment être amené à consulter un médecin non traitant :

• Sur la recommandation de votre médecin traitant ;

• Si votre médecin traitant est absent ;

• Pour une consultation en urgence ;

• Si vous vous trouvez éloigné de votre domicile ;

• Dans le cadre de l’accès direct spécifique ;

• Dans le cadre d’un protocole de soins relatif à une ALD (affection longue durée).

Combien coûte la consultation chez un médecin non traitant ?

Le prix de la consultation chez le médecin non traitant dépend de l’éventuelle spécialisation et du secteur conventionnel du praticien, et du fait que vous consultiez le médecin sur avis de votre médecin traitant ou en remplacement de ce dernier.

Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent un tarif de consultation fixé par l’Assurance maladie. Celui-ci est, par exemple, de 26,50 €⁽¹⁾ pour une consultation chez un généraliste remplaçant votre médecin traitant et de 31,50 €⁽¹⁾ pour la consultation d’un ophtalmologue ou d’un stomatologue en accès direct.

Le médecin conventionné de secteur 2 a le droit de pratiquer un dépassement d’honoraires, en accord avec l’Assurance maladie. Les médecins conventionnés ayant adhéré à l’Optam (option de pratique tarifaire modérée) appliquent des dépassements modérés.

Quel est le montant du remboursement pour une consultation chez un médecin non traitant ?

Le remboursement des consultations chez un médecin non traitant est maximal si vous respectez le parcours de soins coordonnés. En dehors du parcours de soins, la prise en charge est minorée.

Vous respectez le parcours de soins si vous avez déclaré un médecin traitant et si vous vous trouvez dans les situations citées plus haut : consultation d’un autre médecin sur avis de votre médecin traitant ou en urgence, etc.

Vous êtes hors du parcours de soins si vous consultez directement un médecin non traitant en dehors des exceptions précitées, ou si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.

Quel est le remboursement de l’Assurance maladie ?

• Dans le respect du parcours de soins coordonnés, le remboursement d’un médecin non traitant par la Sécurité sociale au régime général est égal à 70 % du tarif de base (moins un montant qui ne peut être inférieur à 2 € ni supérieur à 3 € depuis le 16 février 2024, au titre de la participation forfaitaire).
  
  Par exemple, si vous consultez un médecin non traitant de secteur 1 pendant vos vacances, alors que vous êtes éloigné de votre domicile, ou si vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant absent : la caisse d’Assurance maladie vous versera 70 % du tarif conventionnel et vous aurez donc un reste à charge.

• En dehors du parcours de soins coordonnés, notamment si vous n’avez pas de médecin traitant, le remboursement de votre caisse d’Assurance maladie est limité à 30 % du tarif de base (moins le montant de la participation forfaitaire).
  
  Pour la consultation d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant, vous serez remboursé 30 % du tarif conventionnel moins la participation forfaitaire et vous aurez donc un reste à charge important.
  

Quel est le remboursement de la mutuelle santé ou complémentaire santé ?

Lorsque vous respectez le parcours de soins, le remboursement de votre mutuelle santé pour la consultation d’un médecin non traitant couvre au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire la part du tarif conventionnel qui ne vous est pas remboursée par la CPAM ou la MSA. Les dépassements d’honoraires sont remboursés dans la limite de votre niveau de garantie.

En cas de non-respect du parcours de soins, les complémentaires santé ne remboursent pas la différence causée sur le ticket modérateur par la minoration du remboursement de l’Assurance maladie.

Comment obtenir le remboursement de la consultation chez un médecin non traitant ?

Le remboursement de la consultation chez un médecin non traitant n’implique pas de démarches spéciales de votre part. La prise en charge se fait automatiquement si vous avez présenté votre carte Vitale au professionnel de santé et activé la télétransmission entre l’Assurance maladie et votre mutuelle santé. Dans le cas contraire, pour être remboursé, il vous faut transmettre vos feuilles de soins papier à votre CPAM, puis vos décomptes de l’Assurance maladie à votre mutuelle.

Lorsque vous vous trouvez dans une exception autorisée au parcours de soins, il revient au médecin de cocher la case adéquate sur la feuille de soins pour que vous soyez remboursé sans minoration par l’Assurance maladie. Par exemple : pour une consultation en l’absence de votre médecin traitant, le praticien cochera la case « Médecin traitant remplacé ». En cas de consultation loin de chez vous, ce sera la case « Hors résidence » qui sera sélectionnée. Cela est valable qu’il soit question d’une feuille de soins électronique ou papier.

Je n’ai pas déclaré de médecin traitant : comment faire ?

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous vous trouvez constamment en dehors du parcours de soins. Par conséquent, sans médecin traitant, le remboursement est minoré, y compris si vous consultez un ophtalmologue, un gynécologue ou un autre spécialiste en accès direct autorisé.

Pour remédier à cette situation, vous pouvez demander au praticien de votre choix de remplir une déclaration de médecin traitant. En plus de vous garantir de meilleurs remboursements, le fait de disposer d’un médecin référent vous permettra de bénéficier d’un suivi plus efficace de votre santé.

Si vous ne parvenez pas à trouver ou changer de médecin traitant, il est possible de vous adresser au médiateur de votre caisse d’Assurance maladie. Ce dernier pourra vous conseiller et vous orienter, en fonction des options disponibles dans votre zone géographique.

Je souhaite avoir un deuxième avis, comment être remboursé ?

Vous souhaitez avoir un deuxième avis médical suite à la consultation d’un spécialiste recommandé par votre médecin traitant ? Pour obtenir un remboursement maximal, il vous faudra revoir votre médecin traitant afin qu’il vous oriente vers un autre spécialiste.

Si vous consultez un deuxième spécialiste de votre propre chef, sans repasser par votre médecin traitant, vous vous trouverez hors parcours de soins et serez moins bien remboursé.

Il en va de même si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, sans avoir été orienté vers celui-ci par votre médecin traitant.

FAQ – Vos questions sur le remboursement chez un médecin non traitant

Découvrez la réponse aux principales questions que vous pouvez vous poser sur le remboursement du médecin non traitant, ou sur le remboursement lorsqu’il n’y a pas de médecin traitant.

Je n’ai pas de médecin traitant, comment se passe le remboursement ?

Sans médecin traitant, le remboursement de vos consultations médicales est minoré à 30 % de la base de remboursement (au lieu de 70 %). Votre mutuelle santé ne couvre pas la différence causée sur votre reste à charge.

Puis-je consulter un autre médecin que mon médecin traitant ?

Il est possible de consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Néanmoins, si vous vous trouvez hors du parcours de soins, vous êtes moins bien remboursé.

Est-ce obligatoire de déclarer un médecin traitant ?

Déclarer un médecin traitant n’est pas obligatoire. Toutefois, sans médecin traitant, vos remboursements sont systématiquement minorés, même si vous consultez un spécialiste en accès direct autorisé.